胸部結節病影像診斷值得注意的問題

詹高林

胸部結節是一種原因不明的肉芽組織，在胸部結節病的診斷中需要根據患者的臨床癥狀、體征、實驗室檢查以及影像學檢查進行鑒別與診斷。雖然有的時候可以通過頸部淋巴結、皮膚結節或支氣管鏡檢確定胸部結節病因，但是這種情況的發生率較低。患者通常除了胸部結節影像外，無臨床癥狀、體征以及實驗室檢查異常表現，因此胸部影像成為臨床診斷的唯一依據。胸部結節病的影像表現若為典型影像能夠很快確診，但是也有些影像存在較高的相似度，從而出現誤診的情況;不典型結節存在較高的漏診率，常見的有肺結核、肺炎、間質纖維化、肺癌以及淋巴癌等，可導致病情延誤，錯過最佳治療時間。文章主要針對胸部結節病影像學診斷常見問題進行探討。

一、胸部結節病臨床癥狀特點

胸部結節病通常無典型臨床癥狀，很多患者存在咳嗽、氣促、發熱、胸痛等癥狀，也有很多患者無臨床癥狀，因此僅依靠臨床癥狀很難判斷結節病的病因。胸部X線或CT發現胸內淋巴結增多或肺內病變為結節病臨床診斷提供有效依據。為了提高臨床診斷的準確率，通常會進行血生化檢查以及尿常規檢查等，血管緊張素轉換酶、血鈣以及尿鈣異常升高，常見于活動期結節病。血清Y球蛋白、血沉以及堿性磷酸酶表達水平升高對于臨床診斷無特異性影響，且這些檢查的結果常為陰性。內鏡檢查、淋巴結檢查以及結節活檢能夠成為臨床診斷的重要依據，但是有些時候這些檢查也無法準確評價患者的病因，因此通常需要結合影像學檢查進行判斷。

二、胸部結節病的影像表現

胸內淋巴結增大胸內淋巴結增大是胸部結節病的常見影像表現，臨床統計學指出約有77%的胸部結節病患者存在胸內淋巴結增大的影像特征，其以縱膈淋巴結增大的發生率最高，其次為上腔靜脈后淋巴結、升主動脈旁淋巴結以及支氣管分歧淋巴結。縱膈淋巴結增大常合并其他部位淋巴結增大，單發縱膈淋巴結增大的發生率較少。

肺內病變肺內病變主要為肺泡結節、肉芽腫結節與肺纖維化。①肺泡結節：肺泡結節主要是出現在肺泡內的浸潤性疾病，表現為邊緣模糊的片狀病灶，且常見于兩肺各葉，其中以上葉發生率較高，也可局限于一側肺葉;病變多為彌漫性，與肺水腫相似，部分患者病變范圍較廣，可從肺尖蔓延至橫隔。病灶吸收后不定時間內可出現新病灶，有的患者數個月后就出現新病灶，也有患者數年之后都無變化。②肉芽腫結節：病灶多為規則結節，分布于兩肺各葉，多為多發結節，結節沿支氣管血管束分布，多為珠串狀，較大的單發結節表現為腫塊病灶，與肺癌影像學特征相近。③肺纖維化：早期纖維化無特殊影像學特征改變，進展期纖維化病變很難與其他因素引起的肺纖維化進行區分和鑒別。肺纖維化常見于肺泡結節區域，纖維化范圍與肺泡結節范圍相近。

胸膜病變胸膜病變的發生率要低于淋巴結節增大和肺內病變，在胸部結節病中的發生率大約在3%～10%。

支氣管病變支氣管病變征象的臨床發生率較低，支氣管鏡檢查可發現支氣管內存在多發小結節，且常與肺泡結節同時發生。

三、胸部結節病的動態變化

縱嗝淋巴結增大常伴隨其他部位淋巴結增大，臨床研究發現縱膈淋巴結增大之后3個月復診，患者的肺門淋巴結也出現增大的表現。肺門淋巴結增大在觀察過程中可能會隨著縱膈淋巴結增大，或是消失。有患者在首次檢查時發現縱膈淋巴結增大但無肺門淋巴結增大，但在觀察過程中發現肺門淋巴結增大，每日給予患者30mg潑尼松治療之后肺門淋巴結增大消退，而縱膈淋巴結增大無變化，這可能與淋巴結缺血或是營養不良引起的玻璃樣變性有關。

胸內淋巴結增大常伴隨胸外病變，包括皮膚、涎腺、眼部、肝部等部位病變。有研究通過觀察發現，有1例患者在肺內病變吸收之后出現胸內淋巴結增大的改變，一般來說，肺浸潤會晚于肺門和縱膈淋巴結增大，在經過治療后，肺泡結節吸收速度會低于肉芽腫結節吸收速度，肺纖維化在經過治療后有可能變化。

四、胸部結節病的臨床診斷與鑒別

胸部結節的典型影響表現為縱膈和肺門淋巴結增大，在臨床篩查結核與腫瘤之后能夠確診。臨床研究指出在經過科學的診斷與觀察之后出現誤診的現象少。有研究通過觀察發現，縱膈和肺門淋巴結增大患者在診斷為淀粉變性后給予潑尼松治療無效后，考慮為其他疾病。

當臨床影像學觀察到肺門淋巴結增大且伴隨其他部位淋巴結增大時，臨床診斷需要結合其他檢查項目，尋找更多的依據，可以進行連續動態觀察，從而提高診斷的準確率。肺門及縱膈淋巴結增大且伴隨局限性肺泡結節有的時候容易被誤診為肺結核，在經過系統抗結核治療后可以考慮為結節性疾病。胸膜多發性小結節、胸膜積液并伴隨縱膈淋巴結增大需要做好結核病、肺癌以及結節性疾病的鑒別與診斷，若雙側肺門淋巴結增大，可以考慮為結節性疾病。結核病與肺癌的影像學診斷中較少出現雙側肺門淋巴結增大的現象，結核病患者的胸膜小結節多為不規則形狀，且結節直徑相對較少，超聲檢查可發現病灶內鈣化，同時不伴胸腔積液。肺癌患者胸膜病變常伴隨縱膈增厚和胸腔積液，結節相對較大且形狀規則，積液增長速度快，胸膜病變難以區分是可以穿刺采集胸水進行鑒別。

結束語

胸部結節影像學表現多種多樣且無特異性癥狀，且與肺癌、淋巴癌、肺結核等疾病的影像學表現相似，容易出現漏診誤診的情況，因此需要把握影像學檢查的特征和規律，觀察肺內改變和淋巴結改變特點，并結合其他必要的檢查方法進行診斷，包括內鏡檢查、穿刺活檢以及實驗室檢查等，同時可以借助彩超觀察腫塊內部血流情況，從而為臨床診斷提供更加細致的證據，提高臨床診斷的準確率。