成人消化領域里的腹瀉治療

夏森林 鄧燕

“拉肚子”，專業名詞稱之為”腹瀉“，幾乎每個人都經歷過。隨著熱天的到來，人們生活習慣及飲食結構的變化，醫院門診及住院患者胃腸道疾病逐漸增多，伴隨而來的“拉肚子”，也漸漸增多了起來。其原因和癥狀也較多樣，我們如何處理呢？

眾所周知，當我們發生腹瀉就醫時，醫院沒有“腹瀉科”，大多選擇“腸道門診”“消化內科”或“急診”。于是，今天為大家詳細解讀成人腹瀉的治療。

什么是腹瀉？

世界衛生組織（WHO）對腹瀉的定義是，每天排便3次或3次以上，且糞便性狀異常，如稀便或水樣便。我國共識中對急性腹瀉的定義是，每天排便3次或3次以上，總量超過250克，持續時間不超過2周的腹瀉。糞便性狀為：稀便、水樣便、黏液便、膿血便或血樣便，可伴有惡心、嘔吐、腹痛或發熱等全身癥狀。

腹瀉都有哪些種類？

臨床上腹瀉原因很多種，除了因細菌、病毒或寄生蟲導致的“感染性腹瀉”，還會有功能性腹瀉、腸易激綜合征一腹瀉型，以及炎癥性腸炎（IBD）的潰瘍性結腸炎（UC）和克羅恩病（CD）等。

另外，還有可能由于服用某種藥物而導致的“藥物性腹瀉”。比如非甾體消炎藥用于預防心腦血管疾病或化療藥治療腫瘤時，有一些人同樣會發生腹瀉。

那當我們發生“腹瀉”時，如何判斷和治療呢？

感染性腹瀉

導致感染性腹瀉的病原體種類很多，包括細菌、病毒、寄生蟲和真菌等。

細菌性腹瀉：成人腹瀉，特別是急性腹瀉，由于“吃壞東西拉肚子”造成“感染性腹瀉”時，大多由致瀉大腸埃希菌，也就是我們常說的“大腸桿菌”所導致，比如0157、0104等。

此外，成人感染性腹瀉致病細菌還有沙門氏菌、副溶血弧菌、彎曲菌、氣單胞菌、蠟樣芽胞桿菌、產氣莢膜梭菌、小腸結腸炎耶爾森菌，以及霍亂（霍亂弧菌）和痢疾（A群：痢疾志賀菌，B群：福氏志賀菌，C群：鮑氏志賀菌，D群：宋內志賀菌）等細菌感染。

小知識

0157中的數字“157”，代表著大腸桿菌產毒素血清型，而不是按流行的先后命名。

大家熟悉的“傷寒”，也屬于沙門氏菌的一種。發生率較低，不要害怕。

舉一個生活中的例子：隨著文明程度的提高，大家很少吃生肉生蛋，但平時還是應多注意。比如，為了吃雞蛋不枯燥又美味，我們可能都吃過“單面煎蛋”。這種單面煎蛋不會讓蛋黃吃起來那么干燥難以下咽，點上幾滴醬油，還很是鮮美可口呢。但殊不知，如果雞蛋不新鮮或有雞糞污染，這時候就有可能讓沙門氏菌趁虛而入。

此外，在一些農村或偏遠地區衛生條件欠佳，感染沙門氏菌后會造成“膿性大便”;感染沙門氏菌中的傷寒桿菌后易出現“發燒”;根據大腸桿菌不同的抗原類型，會分泌不同種類的毒素，還造成“出血性腸炎”等。

病毒性腹瀉

病毒感染導致急性腹瀉病的比例遠超過其他病原體。在急性感染性腹瀉病中，自限性的病毒感染超過50%。導致成人急性腹瀉的病毒主要是諾如病毒和B組輪狀病毒。

病毒性腹瀉大多為自限性疾病，一般不用抗病毒藥物和抗菌藥物。

小知識

自限性疾病，一般指疾病在發生發展到一定程度后能自動停止，并逐漸恢復痊愈，并不需特殊治療，只需對癥治療或不治療，靠自身免疫就可痊愈的疾病。

那么如何判斷是否使用抗菌藥物呢？

1.如果腹瀉合并高熱，說明有細菌感染，需要使用抗菌藥物。

2.如果大便白細胞或血常規中自細胞增多，同樣要使用抗菌藥物。

3.如果沒有1或2的癥狀，或患有兒童中常見的諾如病毒、輪狀病毒等感染導致的自限性疾病，一般不建議使用抗菌藥物，需要進一步就診對癥治療（如腸道黏膜保護劑、止瀉藥等）。

藥物性腹瀉

藥物性腹瀉可能由于我們生病后服用某些對癥治療的藥物而產生了腹瀉，比如非甾體消炎藥、消炎藥或抗腫瘤藥等。盡管這幾年抗生素濫用現象已經少了很多，但臨床上仍需注意使用抗生素后引起的藥物性腹瀉。

少部分患者可能由于全身情況較差，會患有艱難梭菌導致的偽膜性腸炎。功能性消化不良患者使用促胃動力藥時，少部分患者也會出現腹瀉現象。總之，情況還是很復雜的。

如果有以上情況發生時，應立即停用藥物及時就醫，往往停藥后對癥治療（如腸黏膜保護劑）可得到恢復。但抗生素相關性腹瀉患者的治療和恢復往往比較麻煩和棘手，需要特別警惕哦！

功能性胃腸病等相關腹瀉

功能性胃腸病的診斷主要依靠病史、體征以及必要的實驗室檢查如血常規、尿常規與糞便常規和潛血檢查，糞便的病原學檢查等，加上消化內鏡檢查，排除器質性疾病后，綜合分析做出診。功能性胃腸病中的腸易激綜合征（IBS）、功能性腹瀉、胃一結腸反射亢進均可引起腹瀉。

腸易激綜合征（IBS）中，有一種類型叫“腹瀉型”，可出現大便次數增加、性狀改變，以及腹部不適等癥狀。一般情況下，腸道檢查時表面往往正常，看不太出來有什么毛病。到醫院經過醫生綜合評估后，如果確診會給一些解痙藥或益生菌，還會給予一定劑量的腸黏膜保護劑，以促進黏膜修復，比如蒙脫石散。

此外，還有一類疾病稱為“炎癥性腸病（IBD）”，是一類病因未明的腸道免疫炎癥性疾病，臨床表現變異性大，缺乏特異性治療手段，病程遷延不愈，并發癥發生率高，歐美國家較為流行，但近年來我國發病率呈上升趨勢。IBD包括潰瘍性結腸炎（UC）和克羅恩病（CD）兩種類型。

其中UC會導致黏液膿血便及腹瀉，重度UC可能會有類似感染性腹瀉的腹痛、發熱等癥狀。此時做糞便培養一般不會發現細菌，但腸鏡會發現腸道的充血、糜爛，甚至潰瘍，因為病變主要集中在黏膜層和黏膜下層。

目前認為潰瘍性結腸炎的發病可能與腸道菌群失調、腸黏膜屏障功能缺陷、腸道通透性增高以及腸道內成分誘發的異常免疫反應等因素有關。其中，腸黏膜屏障損傷是導致潰瘍性結腸炎腹瀉的重要原因，因此修復損傷的腸黏膜，是治療潰瘍性結腸炎腹瀉的關鍵措施之一。因此一般不會使用抗生素治療，可選用腸黏膜保護劑和美沙拉嗪對癥治療5，重癥疾病還可選用生物制劑。

小知識

腸易激綜合征（IBS）有四種類型：便秘型、腹瀉型、混合型和未確定型

共性治療

治療的基本原則就是針對病因和癥狀。如感染性腹瀉，若是細菌感染，身體自身無法清除的，就用藥物干預幫助清除。若是某些病毒感染，身體自身可以清除，那就不需要再用抗菌藥物或抗病毒藥物干預了。再比如藥物性腹瀉，由于服用某種藥物而導致，那么停用就ok了。

對于IBD、IBS這類腹瀉，可能會用一些抑制腸動力藥物或抑制分泌藥物，還有現在比較熱門的益生菌等。

臨床上針對不同類型腹瀉的病因，會有不同的干預治療方法。但無論哪種類型的腹瀉，或多或少都會有腸黏膜的損傷。包括：黏液層和免疫球蛋白消失;菌群失調;糖蛋白和微絨毛消失;細胞間橋開放;上皮全部破壞、絨毛剝離等。

那么怎么才能不讓我們的腸黏膜損傷，或者損傷后如何修復呢？

這時候就要用到腸黏膜保護劑了，如蒙脫石散。它可以減少水一電解質外滲、減少細胞異常，同時吸附有毒物質，包括細菌毒素和滲液，不讓腸黏膜再次收到傷害。此外，它還可以與黏液糖蛋白相互作用，恢復黏膜的吸附能力，增加黏液厚度和粘彈性，從而加速黏膜的恢復，從而維持腸黏膜正常代謝，包括酶的活性，腸黏膜的吸附能力。其優點是，經過國內外多年的臨床應用，療效和安全性均得到驗證。

總結

對于感染性腹瀉，需要查清病原菌，及時口服補液，同時給予止瀉藥和腸黏膜保護劑。少數嚴重感染性腹瀉，還要進行對癥的支持治療。

對于藥物性腹瀉，找出導致腹瀉的藥物，對癥處理。對于像化療后出現嚴重癥狀的這類患者，同樣進行支持治療和腸黏膜保護劑。

對于IBD、IBS患者，不同患者在不同時間會有不同的治療方案。重癥期可能用到激素或免疫制劑治療。對于治療期間可能會出現腹痛或腹瀉，可聯合使用腸黏膜保護劑緩解癥狀。

總之，國內外大量的研究表明，大多數類型的腹瀉治療時聯合使用腸黏膜保護劑（如蒙脫石散），都會有很好的療效。