醫(yī)保信息統(tǒng)一編碼將帶來什么？

張巖

“你說廣東話，他說云南話，你們倆能順利溝通嗎？醫(yī)保沒有統(tǒng)一編碼標(biāo)準(zhǔn)的時代，感覺就和這個差不多，互相之間‘無法交流。”作為參與建設(shè)方的阿里云智能事業(yè)群副總裁唐日新用了一個非常形象的比喻，言簡意賅地說明了建設(shè)全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺的作用和意義。他還透露，目前在建的統(tǒng)一的國家、省兩級醫(yī)保標(biāo)準(zhǔn)化信息平臺將覆蓋全國13億人口，成為國家最基本的公共服務(wù)網(wǎng)絡(luò)之一。

2018年7月，國家醫(yī)療保障局成立網(wǎng)信領(lǐng)導(dǎo)小組。2019年1月，全國醫(yī)療保障工作會議將推進全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息化和標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)列為醫(yī)保重點工作任務(wù)。目前，國家醫(yī)療保障局“醫(yī)保業(yè)務(wù)編碼標(biāo)準(zhǔn)動態(tài)維護”窗口已于今年6月上線試運行，在全國范圍統(tǒng)一醫(yī)療保障信息系統(tǒng)建設(shè)，形成統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)化體系。自此，醫(yī)保信息數(shù)據(jù)交換將說起“普通話”，信息查詢、支付、參保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)、異地就醫(yī)結(jié)算將更便捷。

標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)“一盤棋”

為什么全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺非建不可？

國家醫(yī)療保障局的一份調(diào)研顯示，光是在全國31個省（區(qū)、市）的400個統(tǒng)籌區(qū)，就一共有近1300萬條醫(yī)保業(yè)務(wù)編碼數(shù)據(jù)。由于各地醫(yī)保信息系統(tǒng)存在標(biāo)準(zhǔn)代碼不一致、信息系統(tǒng)碎片化嚴(yán)重、醫(yī)保公共服務(wù)水平參差不齊、醫(yī)保大數(shù)據(jù)應(yīng)用不充分等問題，很大程度上制約了醫(yī)保服務(wù)水平和治理能力的提升，影響到醫(yī)保事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展。

6月27日，國家醫(yī)療保障局印發(fā)了《醫(yī)療保障標(biāo)準(zhǔn)化工作指導(dǎo)意見》。國家醫(yī)保局副局長施子海在新聞發(fā)布會上表示，“通過廣泛調(diào)研，我們發(fā)現(xiàn)我國現(xiàn)有的醫(yī)保信息系統(tǒng)主要還是伴隨其他信息系統(tǒng)來設(shè)計的，存在標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一、數(shù)據(jù)不互認(rèn)、系統(tǒng)分割、難以共享、區(qū)域封閉、孤島現(xiàn)象突出等問題。”他指出，我國醫(yī)療保障制度建立運行20多年來，尚未形成統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)化體系，這的確難以適應(yīng)醫(yī)療保障治理現(xiàn)代化要求。因此必須要盡早建立全國統(tǒng)一、技術(shù)先進、數(shù)據(jù)集中的醫(yī)療保障信息系統(tǒng)，以支撐我國醫(yī)療保障改革發(fā)展。

“要實現(xiàn)‘書同文，車同軌，這是布局覆蓋全國醫(yī)療保障體系的一盤棋，包括了醫(yī)保支付、異地結(jié)算、信息監(jiān)督、藥品及醫(yī)療器械采購、統(tǒng)計分析等方方面面。”中國藥科大學(xué)教授徐偉對《中國報道》記者表示，有了全國覆蓋、編碼統(tǒng)一、高效兼容的信息系統(tǒng)，才能實現(xiàn)醫(yī)療信息的互認(rèn)和大數(shù)據(jù)分析統(tǒng)計，從而促進醫(yī)保領(lǐng)域?qū)崿F(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)化、信息化和智能化的科學(xué)管理。“這是我國醫(yī)療保險制度建立20多年來邁出的最關(guān)鍵的一步。”他說。

打通“最后一公里”

一直以來，異地就醫(yī)結(jié)算由于平臺不同、系統(tǒng)差異以及手續(xù)繁瑣等問題，成為患者報銷心中的痛。“僅一河之隔卻不便就醫(yī)”“相距一公里，報銷跑斷腿”等由于醫(yī)保體系差異而導(dǎo)致就醫(yī)難和報銷難的情況多有發(fā)生。打通醫(yī)保全國“漫游”的“最后一公里”，依然是百姓的期待。

跨省異地報銷到底有多麻煩？在老家遼寧葫蘆島交社保，目前在浙江寧波打零工的楊俊山給記者講述了自己的親身經(jīng)歷。去年4月，他因為肺內(nèi)感染住進寧波開發(fā)區(qū)中心醫(yī)院，按理說在浙江省內(nèi)出院刷卡可以實現(xiàn)直接結(jié)算。但事實上，直接結(jié)算的流程卻并不像想象中那么簡單。

“住院費用信息要依次上傳通過寧波市級的社保中心、浙江省級的醫(yī)保中心、國家醫(yī)保中心三級平臺，才能傳遞到遼寧的省級醫(yī)保中心信息系統(tǒng)進行自付金額清算，然后再回傳給浙江省醫(yī)保中心，通過其把數(shù)據(jù)傳輸給住院的醫(yī)院。”楊俊山說。

“但整個過程并不是特別順利，不知道為什么我的信息沒能傳回社保交納地遼寧，支付失敗，所以最終只能現(xiàn)金結(jié)算，然后還得跑一趟老家去報銷。”在他看來，因為各地社保系統(tǒng)之間還存在差異，所以異地報銷雖然理論可行，但具體操作起來還是多少會有點麻煩，“我希望我們?nèi)珖幸惶捉y(tǒng)一的醫(yī)保系統(tǒng)，到哪兒都是一樣的，到時候就不會這么麻煩了。”他說。

建立全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息標(biāo)準(zhǔn)及平臺，將使信息查詢、轉(zhuǎn)移和支付更便捷。圖為居民在江蘇海安縣醫(yī)療保險基金管理中心辦理醫(yī)保結(jié)算報銷業(yè)務(wù)。

“其實理論上，跨省的醫(yī)保轉(zhuǎn)移接續(xù)、異地就醫(yī)結(jié)算只要幾秒鐘就可以完成，但是之所以不能這么快，并不是因為跨越平臺多，而主要一個原因是醫(yī)保信息業(yè)務(wù)編碼不完全統(tǒng)一，沒能實現(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)化，這會導(dǎo)致跨平臺信息交換時很容易遇到問題。醫(yī)保業(yè)務(wù)編碼全國統(tǒng)一之后，將大大增加異地就醫(yī)結(jié)算的便利性。同時也將為異地門診即時支付結(jié)算奠定基礎(chǔ)。”徐偉說。

隨著統(tǒng)一醫(yī)療保障信息化系統(tǒng)的建成，系統(tǒng)之間將結(jié)束“各說各話”而統(tǒng)一使用“普通話”，從而相當(dāng)于讓醫(yī)保信息上了“高速路”。到2020年，全國參保居民將有望逐步使用全國統(tǒng)一的醫(yī)保電子憑證，并提供第三方支付平臺接口，屆時查詢個人醫(yī)保信息、辦理醫(yī)保參保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)、異地就醫(yī)結(jié)算將更加快捷方便。

信息監(jiān)管將成新常態(tài)

目前，已經(jīng)上線的統(tǒng)一編碼包括疾病診斷和手術(shù)操作、藥品、醫(yī)療服務(wù)項目、醫(yī)用耗材4項信息業(yè)務(wù)。此外，定點醫(yī)療機構(gòu)代碼、定點零售藥店代碼、醫(yī)保醫(yī)師代碼、醫(yī)保結(jié)算清單等其他11項編碼標(biāo)準(zhǔn)規(guī)則已基本確定。今后，15項主要業(yè)務(wù)編碼標(biāo)準(zhǔn)將應(yīng)用到統(tǒng)一信息平臺，為推進藥品集中采購、醫(yī)保目錄調(diào)整以及規(guī)范醫(yī)療機構(gòu)收費等工作提供有力支撐。同時，在系統(tǒng)上還開放了數(shù)據(jù)信息采集渠道，以實現(xiàn)信息業(yè)務(wù)編碼標(biāo)準(zhǔn)的動態(tài)維護，信息公開和監(jiān)管將成新常態(tài)。

“統(tǒng)一編碼不僅僅是方便了醫(yī)療機構(gòu)和社保部門，對于藥品和醫(yī)療器械的生產(chǎn)企業(yè)，也大大節(jié)省了以往針對不同地區(qū)核對編碼、重制標(biāo)書等的時間，從而提高了工作效率，也創(chuàng)造了公平、透明的競爭環(huán)境，降低了企業(yè)的投標(biāo)工作難度和出錯概率，減輕了管理方和供應(yīng)方大量工作量。而從患者的角度，全國各地的看病、用藥、住院費用清晰可見，則有利于防止過度醫(yī)療和價格不均衡。”徐偉說。

“搭建‘全國版統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺，主要是想實現(xiàn)以下幾個方面：解決各地信息系統(tǒng)碎片化和業(yè)務(wù)功能差異化，促進提升醫(yī)療公共服務(wù)水平，以及發(fā)揮互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)和大數(shù)據(jù)在醫(yī)保治理體系中的作用。”唐日新表示，這個系統(tǒng)是一個巨大的標(biāo)準(zhǔn)化數(shù)據(jù)庫，這些醫(yī)療相關(guān)的各類信息本身就是重要的大數(shù)據(jù)信息，有著不可估量的意義和作用，“也是我們實踐和展現(xiàn)‘?dāng)?shù)據(jù)智能+安全智能+公共服務(wù)綜合科技能力的重大機遇。”