村醫隊伍如何才能“穩住”？

左琳

接連3封印著紅手印的辭職報告讓“鄉村醫生”這一群體再次進入輿論漩渦。

7月13日，繼河南省通許縣朱砂鎮36名鄉村醫生集體辭職、大崗李鄉村28名村醫集體辭職之后，黑龍江省依蘭縣下轄的4個鄉鎮也被曝出有至少63位村醫提出辭職。

7月20日，國家衛生健康委員會（以下簡稱“國家衛健委”）基層衛生健康司副司長、扶貧辦副主任褚宏明表示，出現村醫集體辭職事件的原因主要是地方財政困難，相關補助沒有及時撥付到位。國家衛健委基層司正在處理此事，下一步將召開全國性會議布置任務，“鄉村醫生隊伍一定要穩住。”

作為農村基層醫療的重要組成部分，村醫隊伍如何才能“穩住”？

多重尷尬

東北村醫李沖（化名）今年要負責3個村、共1300多名村民的醫療，沒有同事與他輪班。在過去3個月里，他每天5點一過就出門，驅車十幾公里到達鄰村，挨家挨戶地更新健康檔案信息，這還只是14項、54類國家基本公共衛生服務項目（以下簡稱“公衛項目”）中的一個小類。

“我們在村醫這部分的收入90%都靠公衛項目補助。”李沖說。除此之外，實施國家基本藥物制度的補助資金和醫療收入也占有一定比例。

李沖自1998年起就從事村醫工作，那時他的收入來源主要是藥品利潤、打針等醫療服務收入與財政補貼，盡管補貼并不算多，但“那時候患者也多，一年的收入在村里也說得過去”。

改變發生在2009年。為“有效減輕居民就醫費用負擔，切實緩解‘看病難、看病貴”以及“建立健全覆蓋城鄉居民的基本醫療衛生制度，為群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫療衛生服務”，中共中央、國務院向社會公布《關于深化醫藥衛生體制改革的意見》，要求“從2009年起，政府舉辦的基層醫療衛生機構全部配備和使用基本藥物”。

根據原衛生部等9部門發布的《關于建立國家基本藥物制度的實施意見》，自2009年起，逐步實行省級集中、網上公開招標采購、統一配送、全部配備使用基本藥物并實現零差利銷售。

安徽省宣城的一位村醫告訴《中國報道》記者，實行藥品零差價并沒有讓藥品價格更便宜，一些藥品的價格反而高于市場價，“村民都不愿意在村衛生室買”。類似抗生素等不在基藥目錄中的藥物，“我只能提供建議，患者如果決定買，只能他自己去城鎮。”該村醫說。與此同時，村醫只能每個月在固定時間、按照人口數量向衛生院報送一次藥品訂單，再由衛生院向基藥配送企業訂購，有時候還要村醫先行墊付，賣不出去的藥就要倒貼錢。

新醫改之后，之前在村醫收入中占比最少的財政補貼，開始變得尤為重要。按照“強基層”的要求，中央和地方對基層醫療機構的投入也逐年增長。

為保障鄉村醫生的收入，2013年，原國家衛計委在《關于進一步完善鄉村醫生養老政策提高鄉村醫生待遇的通知》中要求，原則上將40%左右的基本公衛服務任務交由村衛生室承擔。但落實下來并不容易。多位村醫表示，公衛項目的考核標準并不明確，以致紕漏常出。

江西九江修水縣馬坳鎮的鄉村醫生戴葵泉行醫56 年來沒有一次醫療事故，診所里面掛滿了康復病人送來的錦旗。

盡快落實村醫制度

“村醫集體辭職不是偶然事件，而是長時間的積聚爆發。”著名醫改專家魏子檸對《中國報道》記者說。

云南省鎮雄縣的一名村醫對辭職事件也不感到意外，因為一家5口僅靠他做村醫的收入，“根本活不下去。”城鎮化進程加快導致農村人口下降，根據國家統計局數據顯示，農村人口已從2009年的6.89億下降至2018年的5.89億。減少的近1億農村人口與村醫績效收入直接掛鉤，村醫們幾乎人人都做起了更賺錢的兼職，基層醫療反而成了副業。

2012年，東北村醫王恒退休。根據規定，他的養老金每月只有300元，7年都沒變過。村醫們并不了解政府向其購買服務的合作模式，更多人和王恒的想法一致：“我們給政府干活，為什么既沒有編制，也沒有足夠的養老保障？”

村醫的身份尷尬是不爭的事實。“政府購買服務的力度還是不夠。鄉村醫生提供的服務都屬基本醫療，應該由政府保底，但現在是村醫自己養活自己。”魏子檸說。

對于部分村醫來說，令工作受到掣肘的并不僅是薪酬低、養老不足與身份不明，還有看不到出路的未來。“我曾在衛校做過老師，很多學生的水平并不比城鎮的醫師差，但即使他再努力，也永遠沒有上升的空間。”陜西省山陽縣衛健局副局長徐毓才告訴《中國報道》記者，“他們要么忍著干，要么就走人，整個行業非常不穩定。”

國家衛健委公布的《2018衛生健康事業發展統計公報》顯示，2018年底，鄉村醫生數量從2017年的90.1萬下降至84.5萬。但作為“最貼近億萬農村居民的健康‘守護人”，村醫的價值巨大且關鍵。“現在條件確實是發達了，但時間和金錢都是成本，一般的頭疼腦熱為什么非要跑到縣城去看？”徐毓才說，“老百姓依舊需要鄉村醫生。”

徐毓才認為，現階段政府的投入年年在增長，已經不少，穩定村醫隊伍的關鍵是解決村醫的身份問題，使其成為公立醫療的一部分，否則就改變思路，徹底變為社會辦醫，把村衛生室向診所化轉變，政府來購買和評估服務。

辭職事件發生后，全國多地都開展行動。7月19日，甘肅省衛健委下發了《關于進一步落實好村醫職責和待遇有關政策的通知》，明確表示符合聘用條件的村醫是衛生院的臨聘人員，將為其提供企業職工養老保險，并按鄉鎮衛生院職工進行管理，落實村醫待遇。

魏子檸認為這遠遠不夠。相較于出臺政策，政府更應當建立起鄉村醫生制度，不給基層權力任性的空間。另一方面，可以成立縣鄉村醫共體，把優秀的村醫納入其中，輪流培訓并定期輪崗，使整體水平同質化;同時把優質醫療資源下沉，不是搞次義診、幫扶幾天，而是要讓好醫生住在農村，給農村居民更多選擇。