超聲評分法在類風濕關節炎療效評價中的應用價值

徐琦 朱張茜 尤利益 陳玲 張翔

類風濕關節炎（rheumatoid arthritis，RA）是最常見的炎性關節病，其病理基礎主要為關節周圍的血管擴張以及伴隨的滑膜增生，過程中伴隨關節內的血管生成，即血管翳的形成。疾病呈現慢性反復發作，最終將導致不可逆的關節畸形及功能喪失[1]，故臨床有效治療、控制病情進展成為治療重點。臨床判斷疾病活動性主要根據28個關節疾病活動分數（disease activity score in 28 joints，DAS28）評分以及實驗室檢查，如血沉（ESR）、C-反應蛋白（CRP）等。隨著超聲及能量多普勒超聲（PDUS）檢查的廣泛使用，超聲檢查作為RA臨床治療療效評估的重要參考指標越來越受到重視[2]。本研究旨在探討超聲表現及超聲評分在RA患者療效評估中的應用價值。

1 對象和方法

1.1 對象 選取2015年2月27日至2018年7月15日在本院診治的79例RA患者，男23例，女56例，年齡 32～79（48.0±10.4）歲；病程 3 個月～18 年。納入標準：（1）符合2010年美國風濕病學會（ACR）和歐洲抗風濕病聯盟（EULAR）發布的RA診斷標準；（2）DAS28評分＞3.2分，認為患者存在病情活動；（3）依從性好，愿意在治療始末接受關節超聲檢查者。排除標準：（1）病程過長，在治療前即存在關節畸形影響超聲檢查評估的患者；（2）治療后失訪的患者。本研究經本院醫院倫理委員會同意，所有患者均簽署知情同意書。

1.2 方法 使用GE LOGIQ E9型超聲診斷儀，探頭ML6-15，頻率6～15MHz。各靶關節檢查均統一檢查體位，以多切面、多角度實時檢查各靶關節結構，獲得最佳超聲圖像?；译A超聲檢查靶關節有無積液并測量積液最大厚度，檢查靶關節滑膜增生情況并測量最大滑膜厚度，有無骨侵蝕并根據超聲評分表進行評估。隨后對肌腱、滑膜進行PDUS檢查，將增益調至相對最大靈敏度，但不出現聲噪，探測肌腱、滑膜情況。如有多個受累關節，分別進行上述超聲檢查，并記錄超聲檢查結果。

1.3 超聲評分 在灰階及PDUS檢查后，將結果參照Hartung[3]、Szkudlarek[4]等介紹的RA超聲評分法進行評分，各靶關節評分相加，得出治療前后超聲評分（見表1）。在患者疾病活動期治療前、治療后3個月分別進行1次靶關節超聲檢查。

表1 RA超聲評分法

1.4 DAS28評分 根據EULAR推薦的RA疾病活動性評分系統分別測定患者治療前后DAS28評分[5]，計算公式為：DAS28=0.56×sqrt（壓痛關節數）+0.28×sqrt（腫脹關節數）+0.70×ln（血沉）+0.014×（患者健康評分）?；颊呓】翟u分是指患者本身對于最近7d類風關疾病活動性感受，分值介于0～100之間。

1.5 實驗室檢查 于超聲檢查當日抽取空腹經肘靜脈外周血5ml，其中2ml置于枸櫞酸鈉抗凝管中采用沉降法測定血沉（ESR）；3ml置于促凝管中，采用免疫比濁法測定類風濕因子（RF）、C反應蛋白（CRP），電化學發光法測定抗環瓜氨酸肽抗體（anti-CCP）。

1.6 治療方法 所有患者治療前均處于疾病活動期（DAS28評分＞3.2分），接受病情抗風濕藥物（DMARDs）治療，治療方案為：甲氨蝶呤（MTX）10mg 1次/周+柳氮磺胺吡啶1.0g 2次/d+羥氯喹0.1g 2次/d，療程均為3個月，部分疾病活動期患者加用非甾體類抗炎藥，3個月后進行療效評估。

1.7 有效性標準 符合2016年歐洲抗風濕病學會推薦的目標治療策略[6]：（1）以 DAS28 評分降至 2.6 以下為有效標準（△DAS＞1.2 治療反應良好，0.6＜△DAS≤1.2治療反應一般，△DAS≤0.6 治療反應無效）。（2）超聲以PDUS檢測滑膜血流豐富轉為滑膜未見血流，即PDUS評分降至0分為有效，1分及以上為療效一般或無效。（3）實驗室檢查以ESR、CRP下降至正常范圍為有效，ESR、CRP仍超過正常上限值為療效一般或無效。（4）臨床癥狀以患者自覺關節癥狀顯著減輕為有效（晨僵消失，關節腫、痛減輕，活動障礙顯著好轉），如關節癥狀仍持續存在為療效一般或無效。

1.8 統計學處理 采用SPSS 19.0統計軟件。正態分布的計量資料以表示，兩組間比較方差齊者采用t檢驗，方差不齊者采用t′檢驗；計數資料組間比較采用RxC表兩兩比較χ2檢驗；相關性分析采用Spearman相關。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 不同方法評估療效結果的比較 79例患者按療效評估標準分為治療有效、療效一般或無效兩類，其超聲評估、實驗室檢查、臨床癥狀、DAS28評分的比較見表2，結果顯示超聲評估與實驗室檢查、臨床癥狀、DAS28評分比較，差異均無統計學意義（χ2=0.74、0.44、1.48，均 P ＞0.05）。

2.2 治療前后滑膜厚度變化與PDUS評分的變化 按DAS28評分標準，79例患者中治療有效59例，療效一般或無效20例，兩組間滑膜厚度變化與PDUS滑膜炎評分變化的差異均無統計學意義（t=3.84、3.70，均P＜0.01）。治療有效的59例患者中，超聲檢查可檢出仍存在滑膜增生的患者共有27例（45.8%），而PDUS仍存在滑膜內血流信號的患者共有7例（11.9%），其中5例PDUS評分為1分，有2例PDUS評分為2分（見表2、3，圖 1-3）。

表2 79例RA患者治療前后療效評估比較（例）

表3 治療前后超聲檢測滑膜厚度變化與PDUS評分變化差異

圖1 43歲女性RA患者膝關節的超聲圖[a、b：治療前存在滑膜增生（箭頭所示）、滑膜炎；c、d：治療后DAS28評分評價為治療有效，PDUS能量信號顯著減少，滑膜厚度顯著下降（箭頭所示）]

圖2 35歲女性RA患者腕關節的超聲圖[a、b：治療前存在滑膜增生（箭頭所示）、滑膜炎；c、d：治療后DAS28評分評價為治療有效，PDUS評價為無滑膜炎（0分），但仍存在顯著滑膜增生（箭頭所示）]

圖3 48歲女性RA患者膝關節的超聲圖[a：治療前存在滑膜炎；b：治療后DAS28評分評價為治療有效，PDUS評價仍存在滑膜炎]

2.3 超聲表現及評分與各項指標的相關性分析 對79例R

A患者疾病活動期各靶關節超聲表現及評分與DAS28 評分、實驗室檢查結果（RF、ESR、CRP、anti-CCP）進行相關性分析，結果發現，滑膜增生、滑膜炎、超聲評分與 DAS28評分、ESR、CRP 均呈正相關（均P＜0.05），見表4。

3 討論

在RA患者治療中，有效控制病情活動是防止疾病進展的關鍵措施。近年來，隨著超聲診斷在RA中的廣泛應用，越來越多的研究證實，肌肉骨骼關節超聲是評價滑膜增生、滑膜炎、骨侵蝕等病變有效并且敏感的檢查方法[7-8]，但是超聲診斷在RA療效評價方面，尚存在一些爭議。

采用2016年歐洲抗風濕病學會推薦的目標治療策略[6]推薦的療效評價標準下，療效評價結果表明，超聲評估為治療有效的患者比例與實驗室檢查、臨床癥狀及DAS28評分評估為有效的患者比例相近，其差異無統計學意義（P＞0.05），說明超聲可以與其他臨床常用的指標（如DAS28評分、實驗室檢查、臨床癥狀）一起作為RA臨床療效評估的指標之一。

在臨床上評估目標治療是否有效的推薦方法為DAS28評分，當治療后DAS評分降至2.6以下，則認為治療有效。本研究中，治療有效的59例患者及療效一般或無效20例患者的滑膜增生厚度變化及PDUS滑膜炎評分變化均有統計學差異，表明治療有效的患者其滑膜厚度及滑膜炎評分均有明顯的下降，說明超聲下滑膜厚度變化及滑膜炎評分變化與患者病情活動性一致，在RA療效評價時，超聲檢查可應用這兩項作為檢測指標。但是需要注意的是，在本資料中，盡管許多患者在目標治療后獲得緩解，但是在統計治療有效組靶關節滑膜厚度時，其滑膜厚度均值為 1.40±2.08，在 59 例患者中，超聲檢查可檢出仍存在滑膜增生的患者有27例，占45.8%，這說明相當大比例的患者即使治療有效，滑膜組織一旦出現增生，在病情緩解后，滑膜增生厚度并不能降至正常范圍內，而是仍持續存在，與許華寧等[9]的研究結果相符合。治療有效組PDUS仍存在滑膜內血流信號的患者有7例，占11.9%，其中5例PDUS評分為1分，2例PDUS評分為2分，結果表明超聲檢查可能對于炎癥活動性評價優于DAS28評分。目前，已經有很多專家、學者對于超聲評價RA作出總結，超聲檢查在RA中的應用主要優勢體現在評價滑膜炎的程度上。耿研等[10]研究認為亞臨床狀態下的滑膜炎是導致治療達標的RA患者骨侵蝕繼續進展及疾病達到緩解后復發的重要原因。

疾病活動期的RA患者超聲表現及評分與DAS28評分及實驗室檢查進行的相關性分析結果表明，處于疾病活動期的RA患者，超聲滑膜炎評分及關節超聲評分與DAS28評分、實驗室ESR、CRP水平均呈正相關（均P＜0.05），說明可以利用超聲滑膜血流評分及關節超聲評分作為臨床判斷RA病情活動性的影像學參考指標，上述結果與李拾林[11]、劉玲芳[12]等的研究結論一致。另外超聲滑膜增生評分與DAS28評分及ESR、CRP水平也有一定的相關性，其相關系數r值分別為0.50、0.53、0.49（均P＜0.05），但是相關系數較超聲滑膜炎評分及關節超聲評分低，結果說明PDUS滑膜炎評分在判斷病情活動性時優于超聲滑膜厚度測量，其與臨床評分及實驗室指標之間相關性更好。而RF因子及anti-CCP水平在臨床上一般不作為病情活動性判斷指標，本組數據也證實其與超聲滑膜增生、滑膜炎評分及關節超聲評分均沒有明顯相關性。

Szkudlarek等[13]報道認為，超聲能量多普勒對于滑膜炎檢測的靈敏度為88.8%，特異度為97.9%，高靈敏度和特異度使得超聲可廣泛應用于關節滑膜炎的評估；并且有學者研究認為[14]，能量多普勒技術評估的滑膜炎程度與病理學證實的滑膜炎改變吻合率高。因此，在RA診斷和治療中，可以廣泛的應用超聲及多普勒技術。而近年來，已有許多研究證實，肌肉骨骼超聲在RA炎癥關節探查敏感度甚至優于臨床評估[15]；并且其對于骨侵蝕的檢測敏感度也顯著高于X線片[16]。Naredo等[17]研究結果表明，對比臨床表現及實驗室檢查，超聲下有活動性滑膜炎的關節數及超聲滑膜炎評分與DAS28評分之間的相關性更強，與本研究結果吻合。

目標治療是RA治療的重要原則之一，也是治療關鍵，因此，在臨床診治過程中，密切監測病情變化，準確判斷疾病活動性也就變得十分重要，而超聲具有的多種優勢使其成為RA患者隨訪中重要的檢查手段之一。本研究結果顯示，在評估RA患者的疾病活動性時，超聲表現及評分與臨床DAS28評分及實驗室檢查ESR、CRP呈正相關，特別是超聲滑膜炎評分及關節超聲評分的相關性更高，表明超聲可以作為判斷病情活動性的客觀影像學依據作為臨床參考使用。在評價RA患者治療療效時，超聲評估可與臨床癥狀、DAS28評分、實驗室檢查一起作為臨床判斷療效的指標，而具體超聲檢測指標推薦使用滑膜厚度及滑膜炎評分。

綜上所述，超聲檢查及超聲評分法可以作為臨床評價類風濕關節炎患者治療有效性的方法而在臨床推廣使用。