生物化學標志物預測高脂血癥性急性胰腺炎臟器衰竭的臨床價值

董元航 李宗遠 吳洪玉 李磊 朱建偉 杜奕奇 孔祥毓

1海軍軍醫大學附屬長海醫院消化內科，上海 200433；2海軍軍醫大學基礎醫學院，上海 200433

急性胰腺炎(AP)是消化內科常見急癥，持續臟器功能衰竭(persistent organ failure，POF)為AP重癥化的標志性并發癥，其病死率高達30%[1]。高脂血癥是誘發AP的重要病因，由高脂血癥誘發的AP在所有AP病例中占12%～38%[2]。近年來高脂血癥性胰腺炎(hyperlipidemic acute pancreatitis，HLAP)發病率有逐年增高的趨勢，研究表明高脂血癥是AP伴發POF的獨立危險因素，HLAP患者血脂越高，POF及胰周感染的發病率越高，患者預后越差[3]。對HLAP患者伴發POF進行早期識別、加強監護和治療具有重要意義。目前對POF早期預測主要依賴APACHE Ⅱ評分和BISAP評分，但上述評分系統包含的指標較多，計算煩瑣，臨床實用性受限[4]。紅細胞比容(hematocrit，Hct)、尿素氮(urea nitrogen，BUN)和肌酐(creatinine，Cr)為臨床常用的客觀血液學檢測指標，有研究發現上述指標與AP嚴重程度密切相關[5-6]，但尚未見Hct、BUN及Cr預測HLAP并發POF的相關報道。本研究以臨床常用的APACHEⅡ及BISAP評分作為對照，探討Hct、BUN及Cr對HLAP并發POF的預測價值。

資料與方法

一、研究對象

回顧性分析2015年1月至2017年12月間海軍軍醫大學附屬長海醫院消化內科收治的HLAP患者臨床資料。病例納入標準：(1)符合AP和高脂血癥診斷標準；(2)發病72 h內入院。排除標準：(1)年齡不足18歲；(2)AP發病72 h后入院；(3)妊娠期或哺乳期婦女；(4)未簽署知情同意書。

二、疾病診斷標準

1．AP診斷標準：符合以下3項中的2項：(1)腹痛符合AP特征(急性持續、嚴重的上腹部疼痛，常向背部放射)；(2)血清淀粉酶活性和(或)脂肪酶活性≥正常值上限3倍；(3)影像學檢查(CT、MRI或超聲)發現有AP的特征性改變。

2．高脂血癥診斷標準：三酰甘油>11.3 mmol/L，或三酰甘油5.65～11.3 mmol/L、但血清呈乳狀，且排除膽管結石、Oddi括約肌功能障礙、藥物性AP、細菌病毒感染等病因。

3．POF診斷標準：器官功能衰竭持續48 h以上。器官功能衰竭包括：(1)心血管系統，定義為液體復蘇后休克(收縮壓<90 mmHg，1 mmHg=0.133 kPa)持續存在；(2)呼吸系統，定義為正常大氣壓下動脈血氧分壓(PaO2)<60 mmHg或需要機械通氣；(3)腎臟，定義為補液后血清Cr≥176.8 μmol/L或無腎臟基礎疾病的患者需要血液透析[6]。

三、治療

按照2013年中國急性胰腺炎診治指南[7]進行標準化治療，包括密切監測生命體征，早期液體復蘇，盡早腸內營養，積極處理腹腔間隔室綜合征等并發癥，合并胰周膿腫患者行經皮、經胃引流或開腹手術引流。

四、Hct及血清Cr、BUN水平測定

入院2 h內采集患者外周靜脈血，部分注入EDTA-K2抗凝管，使用血細胞分析儀檢測Hct；部分注入普通玻璃管，離心分離血清，使用血液生化分析儀檢測血清BUN及Cr水平。

五、統計學處理

結 果

一、患者的臨床特征

本研究共納入157例HLAP患者，最終病情進展并發POF 51例(POF組)，占32%，未并發POF 106例(無POF組)，占68%。其中單發呼吸衰竭21例，單發腎衰竭10例，單發心臟衰竭5例，合并發生呼吸衰竭與腎衰竭15例。兩組HLAP患者的性別、年齡、Hct的差異均無統計學意義；POF組HLAP患者入院24 h內的血清BUN和Cr水平、APACHEⅡ和BISAP評分均顯著高于無POF組HLAP患者，差異有統計學意義(表1)。

表1 兩組HLAP患者的臨床資料比較

二、血Hct、Cr、BUN水平預測HLAP并發POF的效能

血 Hct、Cr、BUN、APACHEⅡ評分、BISAP評分預測HLAP并發POF的ROC曲線見圖1，這些指標的AUC分別為0.56(95%CI0.46～0.66)、0.77(95%CI0.69～0.86)、0.71(95%CI0.61～0.81)、0.80(95%CI0.72～0.88)、0.80(95%CI0.73～0.87)，Hct預測HLAP并發POF的效能較差，故剔除。Cr、BUN、APACHEⅡ評分、BISAP評分的約登指數分別為0.520、0.473、0.467、0.473，得到的最佳預測HLAP并發POF的臨界值分別為130 μmol/L、8.95 mmol/L、8分和3分，預測HLAP并發POF的特異度、準確度、陰性預測值和陽性預測值均較高(表2)，DeLong檢驗顯示4個指標間預測效能的差異均無統計學意義，提示Cr和BUN對HLAP患者并發POF的預測效能與APACHEⅡ評分和BISAP評分相當。

圖1 Hct、Cr、BUN、APACHEⅡ評分、BISAP評分預測HLAP并發POF的ROC曲線

表2Hct、Cr、BUN、APACHEⅡ評分、BISAP評分預測HLAP患者并發POF的效能(%)

指標敏感度特異度準確度陰性預測值陽性預測值Cr5399848196BUN5394818182APACHEⅡ評分6384778265BISAP評分5385757963

討 論

評分系統為目前臨床上判斷AP嚴重程度的重要手段，然而最新的一項大數據前瞻性研究顯示，現行的AP評分系統在預測POF方面效果相似，且效能一般[6]。這些評分系統由多項指標構成，計算復雜，常規使用頻率不高而假陽性率高，無法替代醫師根據臨床經驗做出的主觀判斷，臨床實際應用價值有限[4]。實驗室指標具有實時、客觀、可重復的優勢，根據單一標志物進行AP嚴重程度判斷簡單易行，因此尋找單一分子標志物預測POF成為目前研究的熱點。已有研究顯示C反應蛋白(CRP)、白細胞介素(interleukin，IL)1、IL-6、IL-8、BUN、Hct及Cr等指標可單獨作為AP嚴重程度的預測因子[8]。其中CRP是研究最多的AP嚴重程度標志物，且與AP的嚴重程度及病死率密切相關[9]。然而CRP需要發病后48～72 h才能達到真實值，錯過了SAP早期液體復蘇的黃金期(24 h)，臨床指導意義不大[10]。

BUN、Hct及Cr是臨床上患者入院時的常規檢查項目，成為本研究預測AP嚴重程度的首選標志物。一項大樣本研究顯示，與其他分子標志物相比，入院后的Hct及24 h后BUN的升高可用于預測AP是否存在POF，而血Cr水平診斷效能較差[5]。本研究結果發現BUN和Cr預測HLAP是否并發POF的準確性較好，但Hct對HLAP并發POF的預測能力較差。這可能是兩項研究中納入研究病例的病因學不同所致。值得注意的是，HLAP患者血紅蛋白普遍較低，可能影響了Hct對POF的預測效能。通過ROC曲線分析發現，BUN及Cr診斷的準確性與APACHEⅡ、BISAP評分相似，但它們診斷的敏感度較低，僅為53%，提示其漏診的可能性較大，在臨床應用時應予以注意。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突