靜脈溶栓聯合Trevo支架取栓治療急性腦卒中的臨床效果

黃金波　李灝　陳海　楊職　袁莉　李培圣

【摘要】 目的：探討靜脈溶栓聯合Trevo支架取栓治療急性腦卒中的臨床效果。方法：隨機選2016年

11月-2018年11月本院30例行靜脈溶栓聯合Trevo支架取栓治療的急性腦卒中患者作為研究組，選取同期30例行靜脈溶栓聯合Solitaire支架取栓治療的急性腦卒中患者作為對照組，比較兩組治療效果。

結果：兩組血管再通率、預后良好率、取栓出血率、血栓逃逸率對比，差異均無統計學意義（P>0.05）;術后3天、7天、3個月時，兩組NIHSS評分對比，差異均無統計學意義（P>0.05）;研究組取栓次數多于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。結論：急性腦卒中患者靜脈溶栓中輔以Trevo支架取栓可獲得與Solitaire支架取栓相似效果，且Trevo支架全程可視，但順應性不足，拉栓時血管牽拉變形大，取栓次數較多，故治療期間需按照患者實際情況選擇恰當治療方式。

【關鍵詞】 急性腦卒中; 靜脈溶栓; Trevo支架取栓

【Abstract】 Objective：To investigate the clinical effect of intravenous thrombolysis combined with Trevo stenting for the treatment of acute cerebral apoplexy.Method：30 patients with acute stroke treated with intravenous thrombolysis combined with Trevo stenting in our hospital from November 2016 to November 2018 were randomly selected as the research group.30 patients with acute stroke treated with intravenous thrombolysis combined with Solitaire stent thrombolysis in the same period were selected as the control group.The therapeutic effects of the two groups were compared.Result：There was no significant difference between the two groups in terms of vascular recanalization rate，favorable prognosis rate，thrombectomy bleeding rate and thrombus escape rate（P>0.05）.After surgery 3 days，7 days and 3 months，there were no significant differences in NIHSS scores between the two groups（P>0.05）.The number of thrombectomy in the study group was higher than that in the control group，the difference was statistically significant（P<0.05）.Conclusion：Trevo stent extraction in venous thrombolysis in patients with acute cerebral apoplexy can achieve a similar effect to that of Solitaire stent extraction.Trevo stent can be seen throughout the whole process，but it is not compliant enough.During the thrombolysis，the vascular tension and deformation is large，and the number of thrombolysis is more.

【Key words】 Acute stroke; Intravenous thrombolysis; Trevo stent thrombectomy

First-authors address：Peoples Hospital of Maoming City，Maoming 525000，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2019.13.010

急性腦卒中屬于臨床多發腦血管疾病，具有較高患病率、致殘率、死亡率。大量研究調查發現，急性腦卒中臨床治療關鍵為盡早采取有效措施開通閉塞腦血管，挽救缺血半暗帶腦細胞[1-3]。既往，臨床多經靜脈溶栓治療急性腦卒中，較多學者一致認可發病時間窗內超早期靜脈溶栓應用必要性[4-5]。但靜脈溶栓需在有效時間窗內進行，而部分急性腦卒中患者入院就診時已錯過最佳溶栓時間，影響溶栓效果，且靜脈溶栓對大血管閉塞的缺血性卒中再通效果差[6]。近年來，人們開始越來越多地關注該病治療中以機械取栓為主血管內再通法的應用，如Trevo支架取栓等，但針對性研究仍較少。本次研究在2016年11月-2018年11月本院30例急性腦卒中患者靜脈溶栓中聯用Trevo支架取栓，獲得預期效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 隨機選取2016年11月-2018年11月本院30例行靜脈溶栓聯合Trevo支架取栓治療的急性腦卒中患者作為研究組，選取同期30例行靜脈溶栓聯合Solitaire支架取栓治療的急性腦卒中患者作為對照組。（1）納入標準：①符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南》中診斷標準[7];②癥狀出現8 h以內;③臨床資料完整。（2）排除標準：①有精神疾患或認知障礙，不能正常生活者;②預計生存時間≤3個月;③合并惡性腫瘤。本研究經患者家屬知情同意，患者本人同意并自愿參與研究。本研究經醫院倫理委員會批準。

1.2 方法 兩組均給予對癥支持，包括維持酸堿平衡、糾正水電解質紊亂、常規降壓、降糖等，并輔以靜脈溶栓，rt-PA（愛通立，德國勃林格殷格翰公司，國藥準字S20110051），劑量0.5～0.9 mg/kg，每日最大劑量不超過90 mg。其中10%靜脈推注，1 min內推注完畢;剩余90%靜脈滴注，持續1 h。在此基礎上，對照組加用Solitaire支架取栓，經Seldinger技術性右側股動脈穿刺，置入6F血管鞘，腦血管造影下明確責任血管，責任動脈閉塞段置入微導管，Solitaire取栓支架經微導管置入閉塞動脈，行支架取栓，必要時多次取栓。研究組則在對癥支持及靜脈溶栓基礎上加用Trevo支架取栓，改良Sedinger技術穿刺右側股動脈，置入6F動脈鞘，造影確認顱內大動脈閉塞，指引導管輔助微導管、微導絲通過閉塞血管，采用Trevo支架取栓聯合中間導管抽吸技術，必要時多次取栓。

1.3 觀察指標及評價標準 經TICI灌注分級標準評估治療后5 d血管再通率[8]：閉塞血管遠端無灌注，為0級;遠端分支存在少量灌注，為Ⅰ級;閉塞動脈血管分布區域1/2以下存在灌注，為Ⅱa級;閉塞動脈血管分布區域1/2以上存在灌注，為Ⅱb級;閉塞動脈血管分布區域完全灌注，為Ⅲ級。再通率=（Ⅱb級例數+Ⅲ級例數）/總例數×100%。比較兩組每人平均取栓次數、取栓出血率、血栓逃逸率。以美國國立衛生院卒中量表（National Institutes of Health Stroke Scale，NIHSS）[9]評估兩組術前及術后3 d、7 d、3個月時神經功能缺損情況，包括意識、上肢運動、語言等11項，最高42分，得分越高則情況越差。該量表重測信度0.838，Cronbachs α系數為0.870，提示信度和效度良好。術后3個月，以改良Rankin量表（Modified Rankin scale，mRS）評估兩組預后[10]，正常計0分;存在癥狀，但無殘障計1分;存在輕度殘障計2分;存在中度殘障計3分;存在重度殘障計4分;存在嚴重殘障計5分;死亡計6分。預后良好為0～2分，預后不良為3～6分。該量表重測信度0.841，Cronbachs α系數為0.867，提示信度和效度良好。

1.4 統計學處理 使用SPSS 20.0統計學軟件進行分析，計量資料以（x±s）表示，比較采用t檢驗，計數資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組基線資料比較 研究組男16例，女14例;年齡35～75歲，平均（62.04±3.11）歲;發病部位：大腦中動脈16例，大腦中動脈分支10例，頸內動脈4例。對照組男17例，女13例;年齡34～78歲，平均（62.15±3.20）歲;發病部位：大腦中動脈14例，大腦中動脈分支11例，頸內動脈5例。兩組一般資料比較，差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組患者血管再通情況比較 研究組血管再通率為93.33%，對照組則為96.67%，差異無統計學意義（字2=0.351，P=0.554）。見表1。

2.3 兩組患者取栓情況比較 研究組每人平均取栓次數為（2.68±1.08）次，對照組每人平均取栓次數為（2.15±0.85）次，差異有統計學意義（t=2.112，P=0.019）。兩組取栓出血率、血栓逃逸率對比，差異均無統計學意義（P>0.05）。見表2。

2.4 兩組患者神經功能缺損情況比較 術前兩組NIHSS評分對比，差異無統計學意義（P>0.05）。術后3 d、7 d、3個月，兩組NIHSS評分對比，差異均無統計學意義（P>0.05）。見表3。

2.5 兩組患者預后情況比較 研究組預后良好率為76.67%，對照組則為80.00%，兩組預后良好率比較差異無統計學意義（字2=0.098，P=0.754）。見表4。

3 討論

近年來，隨著人們生活方式及飲食結構的改變，以及人口老齡化加劇，心腦血管疾病患病人數與日俱增，已發展為嚴重影響國人生命健康的重要病因之一。而急性腦卒中是一種常見心腦血管疾病類型，患病率較高，主要由血栓堵塞后致使局部腦組織血液供應不足而引發的，可導致患者出現較多功能喪失現象，如語言、運動等。目前，臨床普遍認為，急性腦卒中治療關鍵為再通堵塞的腦血管，促使血流供應恢復，以減輕神經功能缺損，降低并發癥、后遺癥發生風險[11-13]。而且，急性腦卒中患者若未盡早采取有效措施清除血管堵塞，極易致使神經細胞出現壞死、凋亡，甚至部分生理功能永久性喪失，危害性較大。既往，臨床多采用靜脈溶栓再通治療急性腦卒中，具有操作簡單、創傷小、無須特殊設備等特點，可達到良好血管疏通效果。血栓形成并不是局部疾病，其形成過程中凝血狀況、血流動力學、炎癥反應等均發揮重要作用，故及時行靜脈溶栓，可改善全身凝血狀況，獲得理想溶栓效果。目前，臨床常用的靜脈溶栓方式為rt-PA溶栓，能促使閉塞血管盡早再通，使腦血流盡快恢復，挽救處于可逆狀態的缺血半暗帶腦細胞，減輕神經功能缺損。但值得注意的是，急性腦卒中患者靜脈溶栓治療也受溶栓時間窗的限制，而實際上，多數急性腦卒中患者自發病開始到入院行溶栓治療間隔時間較長，超過時間窗范圍。而且，部分大血管閉塞的急性腦卒中患者單純經靜脈溶栓治療后再通效果較差，殘疾或死亡風險仍較高。

目前，臨床開始越來越多地關注該病治療中血管內機械取栓技術的應用，該技術主要是經近端真空抽吸血栓或遠端接觸血栓后，進一步將血栓拉入近端導管內，以便順利取出體外，能在短時間內促使腦血流灌注恢復，改善神經功能及預后。Solitaire支架取栓最早在2008年被批準應用于缺血性腦梗死，并在2015年相關研究中被證實可作為急性缺血性卒中機械取栓有效手段應用于臨床[14-16]。

Solitaire支架取栓可經微導管到達血栓尾端，支架釋放，可促使多數閉塞血管再通，數分鐘后血栓被壓入支架壁、支架內，一同撤出微導管和支架時，可順勢取出血栓。但是，也有研究調查發現，Solitaire支架具有可視性差、徑向支撐力差、開放性結構對血管損傷大、栓子逃逸多等缺點，影響治療效果[17-18]。而Trevo屬于新一代取栓裝置，其治療腦梗死的再通率、安全性更高。但該技術進入臨床時間短，目前國內暫缺少一些針對性研究，就其與Solitaire支架取栓效果及安全性的研究仍較少。具體來說，Trevo支架取栓是將支架輸送導管通過血栓閉塞段，在血栓段釋放支架，完全覆蓋血栓段，隨后回撤支架及輸送導管至導引管道，退出體外，可實現反復多次取栓，直接將大部分血栓組織取出體外，使阻塞段血管再通，保持血管通暢[19-20]。本次研究中，筆者經研究發現，Trevo支架取栓能克服Solitaire支架取栓可視性差的弊端，取栓期間支架受壓可出現“蜂腰征”，提示血栓部位，支架嵌入血栓后，“蜂腰征”可明顯改善。而且，取栓期間“蜂腰征”全程可視，便于醫師準確取栓，降低血栓移動或逃逸發生風險。本次研究中，研究組血管再通率高達93.33%，對照組則為96.67%，差異無統計學意義（P>0.05）。此外，研究組取栓出血率、血栓逃逸率分別為3.33%、6.67%，對照組則為3.33%、3.33%，差異均無統計學意義（P>0.05）。提示急性腦卒中患者靜脈溶栓期間輔以Trevo支架取栓，可獲得與Solitaire支架相符的效果，能提升急性腦卒中患者血管再通率，減少血栓逃逸。此外，NIHSS為臨床評估各類腦血管疾病患者神經功能缺損的專用量表，與血管閉塞、預后密切相關[21]。本次研究中，兩組術后3 d、7 d、3個月時NIHSS評分比較差異均無統計學意義（P>0.05）。而且，術后3個月時，兩組預后良好率均較高，差異無統計學意義（P>0.05）。提示靜脈溶栓聯聯合Trevo支架取栓可有效控制患者病情，減輕神經功能缺損，改善預后，效果與Solitaire支架取栓相符。但是，筆者從中還發現，Trevo支架取栓雖然全程可視，能克服Solitaire支架取栓可視性差的弊端，但也存在一定不足之處，比如順應性不足，拉栓時血管牽拉變形大，取栓次數比對照組多。本次研究中，研究組每人平均取栓次數多于對照組（P<0.05）。因此，就急性腦卒中患者來說，臨床治療中需按照其實際情況，選擇恰當治療方法，以更好改善預后，減輕不適。

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（收稿日期：2019-02-18） （本文編輯：周亞杰）