手寫病歷該退出歷史舞臺

王伯堯

日前，由最高人民法院司法案例研究院主辦的第十三期“案例大講壇”在中國醫師協會舉行，本次研討會以典型案件為樣本，研討涉醫違法犯罪行為及醫療損害賠償糾紛的法律適用問題。在一起醫療損害責任糾紛案中，病歷手冊中門（急）診病歷字跡潦草以致難以辨認，導致司法鑒定機構在鑒定中無法識別病歷內容。最終鑒定意見為某兒童醫院的醫療過錯參與度為10%～80%。

這是一起“病歷潦草”引發的典型司法判決案件。之所以說其具有典型意義，在于“病歷潦草”是個常見問題，有些“天書病歷”連我們同行都看不明白。這時我們應該思考，病歷到底是用來做什么的？

《病歷書寫基本規范》第一條明確規定：“病歷是指醫務人員在醫療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷。”其中，門（急）診病歷是患者可以帶回家的，我認為它的作用有兩個，那就是記錄患者的病情以及告知患者注意事項。

1.記錄患者病情

我比較欣賞一些患者的做法，就是一本病歷里面包含他所有的就診記錄，以及各項化驗單。如此，他們來門診時，我可以翻看之前的就診記錄。這樣做有幾大好處：醫生對該患者過往病情一目了然，節省問診時間；過敏史紅筆標識，不會因疏漏而用錯藥，也避免時間長了患者自己都記不清對藥物的過敏情況；不會出現藥物亂用，比如通過病歷知道患者有糖尿病，就不會再開葡萄糖了；醫生可了解上次的診療情況，以免患者自己說不清楚。

由此可見，病歷的書寫情況關乎患者以后就診的質量。所以，醫生必須把病歷書寫規范。

2.告知患者注意事項

我們在門診處理完患者以后，往往需要告知其一些回家后的注意事項，比如怎么吃藥、下次什么時候來，等等。

這些是給患者看的，醫生就更要寫好，因為患者需要對照病歷的內容進行服藥及相關處理。打個比方，我們醫生寫處方是有簡寫的：H.（皮下注射）、im.（肌肉注射）、vi.gtt.（靜滴）、po.（口服）。寫病歷時寫這些簡寫就不合適，因為患者大多不能看懂。

另外，門（急）診病歷是醫療鑒定最有力的依據，因為其記錄了整個就診過程，而且是當時的即時記錄。有些醫療糾紛就是因為醫生沒有記錄清楚而難以裁決。

當然，我作為一名醫生，也深切地知道要在短時間內寫清疾病的癥狀、患者體征、鑒別等這么多內容，是個很困難的工作。現在很多醫生一個上午（8～12點）就要看將近40個患者，留給每個患者的時間是6分鐘。這幾分鐘就包括問診、查體、開檢驗單和寫病歷等，留給寫病歷的時間差不多只有1分鐘左右。為保證書寫速度，字跡難免潦草。所以，我認為，手寫病歷必須淘汰，我們需要電子病歷！

電子病歷有現成的模板及格式，有癥狀處打勾，不會遺漏，有特殊情況可以備注，肯定能提高效率；電子病歷清晰了然，患者一定不會看錯醫囑；信息記錄后不會丟失；醫生可以用于教學及科研，便于收集并處理數據；還便于醫院管理，根據門診數據作出相應的整改及規劃等；電子病歷才是有效地保護患者和醫務人員合法權益的重要文件。

可以說，實行電子病歷是醫療和就醫現代化、信息化的一個積極舉措。但在手寫病歷并未完全淘汰的今天，我們醫生能做的，就是要客觀、真實、準確、及時、完整、規范、清晰地書寫病歷，字跡潦草不可取！