醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)項目納入醫(yī)療保險的可行性分析

馬喻

摘 要 截至2018年末，我國60歲以上老齡人口已經(jīng)達(dá)到約2.5億人，占總?cè)丝诒壤秊?8%，我國社會老齡化程度越加明顯。隨著我國養(yǎng)老服務(wù)體系的發(fā)展和推進(jìn)，養(yǎng)老服務(wù)體系結(jié)構(gòu)基本建成，養(yǎng)老服務(wù)業(yè)綜合改革試點工作順利進(jìn)行。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合作為一種新型養(yǎng)老模式，為老年人提供優(yōu)質(zhì)養(yǎng)老服務(wù)、減輕老人和其子女經(jīng)濟(jì)、精神負(fù)擔(dān)具有重要意義。為更好地推進(jìn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的養(yǎng)老模式，本文通過分析當(dāng)前醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)項目的狀況，研究其納入醫(yī)療保險的相關(guān)可行性和有效作用，旨在不斷推進(jìn)我國養(yǎng)老服務(wù)體系的健全建立和持續(xù)發(fā)展。

關(guān)鍵詞 醫(yī)養(yǎng)結(jié)合 醫(yī)療保險 養(yǎng)老模式

一、醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)運(yùn)行現(xiàn)狀

醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)作為一種新型養(yǎng)老模式，可以為有病患的老人提供治療，為健康的老人提供療養(yǎng)服務(wù)，是一種新型的醫(yī)療和療養(yǎng)相結(jié)合的養(yǎng)老服務(wù)模式。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的優(yōu)勢在于能夠整合相關(guān)醫(yī)療資源，強(qiáng)化養(yǎng)老服務(wù)內(nèi)容，為療養(yǎng)老人或患病老人提供切實可行的醫(yī)療、療養(yǎng)、康復(fù)的一體化服務(wù)。目前我國制定了將醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)納入醫(yī)療保險的措施，但是在具體實施過程中仍存在一些問題。

（一）相關(guān)養(yǎng)老費(fèi)用普遍偏高

隨著我國社會老齡化進(jìn)程的加快，身體功能退化、患病的老年人比例逐年增加，并且老年人普遍患有慢性疾病，并存在易復(fù)發(fā)、療程長、治療效果不理想的情況，對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的依賴性較強(qiáng)。尤其對于部分長期患有慢性疾病的老人來說，其治療經(jīng)營成本較高，對醫(yī)療機(jī)構(gòu)資源使用和就診次數(shù)的需求顯著增加。由此可見，由于老年人對醫(yī)療護(hù)理等相關(guān)服務(wù)的使用需求較大，相關(guān)服務(wù)使用頻率較高，醫(yī)療護(hù)理費(fèi)用逐年遞增，從而使醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)擔(dān)顯著加重。

（二）養(yǎng)老機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)對接困難

由于我國當(dāng)前的行政體制管理因素的影響，部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)仍處于衛(wèi)生部門管理，而養(yǎng)老機(jī)構(gòu)則隸屬于民政部門管轄，相關(guān)醫(yī)保費(fèi)用的報銷問題則由人社部門管理。這種分層管理的狀況導(dǎo)致醫(yī)療、養(yǎng)護(hù)兩項內(nèi)容目前仍不能充分結(jié)合。此外，由于我國養(yǎng)老機(jī)構(gòu)及醫(yī)療機(jī)構(gòu)的相關(guān)功能分區(qū)較為簡單，其結(jié)構(gòu)合理性較低，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)養(yǎng)老不醫(yī)護(hù)，而醫(yī)療機(jī)構(gòu)則只治病不養(yǎng)老的現(xiàn)象經(jīng)常發(fā)生，導(dǎo)致醫(yī)療保障難以覆蓋療養(yǎng)院、養(yǎng)老院等護(hù)理康復(fù)領(lǐng)域，老年人在醫(yī)療結(jié)合機(jī)構(gòu)所接受的服務(wù)缺乏規(guī)范性引導(dǎo)，例如老年人不知道哪項內(nèi)容能夠合理地納入醫(yī)療保險范疇當(dāng)中。這些情況加劇了醫(yī)療結(jié)構(gòu)與療養(yǎng)機(jī)構(gòu)難以實現(xiàn)對接，而患病的老年人則不得不在醫(yī)院、家庭、療養(yǎng)院之間來回奔波，每日處于三點一線的狀態(tài)下。

（三）醫(yī)院推行醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的積極性較低

醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的關(guān)鍵在于養(yǎng)老服務(wù)，需要進(jìn)一步提升醫(yī)療服務(wù)水平，因此，在很多公立醫(yī)院中，較難推行醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)，加之有些醫(yī)院的醫(yī)護(hù)人員不夠?qū)I(yè)等，加大了實施的難度。另外，很多公立醫(yī)院的醫(yī)療條件較為緊張，尤其是一些三級醫(yī)院，醫(yī)療服務(wù)經(jīng)常處于供不應(yīng)求的狀態(tài)。相比較來說，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合形式的服務(wù)利潤較低，醫(yī)療保險的資金有一定的風(fēng)險，造成醫(yī)院積極性較低。

二、醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)項目納入醫(yī)療保險的對策分析

（一）醫(yī)養(yǎng)結(jié)合要實現(xiàn)無縫對接

醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的良好運(yùn)行，需要政府部門和衛(wèi)生機(jī)構(gòu)及相關(guān)人社局、物價局等部門共同介入，強(qiáng)強(qiáng)合作，才能夠盡快聯(lián)合相關(guān)部門出納統(tǒng)一政策，進(jìn)而明確醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)結(jié)構(gòu)的相關(guān)服務(wù)性質(zhì)、服務(wù)范圍等標(biāo)準(zhǔn)化內(nèi)容。此外，我國政府機(jī)構(gòu)仍需對醫(yī)養(yǎng)結(jié)合等服務(wù)機(jī)構(gòu)實行相關(guān)政策，如鼓勵醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展養(yǎng)老服務(wù)、創(chuàng)立老年患者醫(yī)療服務(wù)床位等，做到理療養(yǎng)護(hù)相互融合，鼓勵相關(guān)養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)增設(shè)服務(wù)范圍、服務(wù)資質(zhì)等；使養(yǎng)老機(jī)構(gòu)真正成為醫(yī)療場所，并定期派遣醫(yī)院專家到養(yǎng)老機(jī)構(gòu)提供醫(yī)護(hù)和體檢等服務(wù)；并適量放寬養(yǎng)老機(jī)構(gòu)開設(shè)其他衛(wèi)生服務(wù)項目的范圍，將醫(yī)療機(jī)構(gòu)納入養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)，豐富具體審批內(nèi)容，以促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)與養(yǎng)老服務(wù)的順利融合。

（二）強(qiáng)化醫(yī)療保險報銷管理

當(dāng)前我國居民應(yīng)用醫(yī)療保險基金參與醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)，醫(yī)療保險報銷范圍應(yīng)適當(dāng)擴(kuò)大，如涵蓋保健項目、護(hù)理項目、康復(fù)服務(wù)等，并根據(jù)當(dāng)前居民收入情況及其相關(guān)健康需求制定定點合理的醫(yī)保賠付制度。強(qiáng)化醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的醫(yī)保報銷管理，建立完善醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老機(jī)構(gòu)出入制度，建立健全老年護(hù)理的相關(guān)監(jiān)督評價體制內(nèi)容，從而通過適當(dāng)?shù)脑u估來約束獎懲機(jī)制，完善醫(yī)保結(jié)算方式明細(xì)，劃分醫(yī)療養(yǎng)老服務(wù)范圍界限，最大化保障醫(yī)療保險金利用效率。

（三）增強(qiáng)醫(yī)療保險作用

針對醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)，我國各部門應(yīng)盡快調(diào)整醫(yī)療保險相關(guān)政策，最大化發(fā)揮醫(yī)療保險的作用。例如，提升老年人對醫(yī)療保險的使用支出，建立老年人醫(yī)療保險經(jīng)費(fèi)支付管理體系，以緩解部分老年人的經(jīng)費(fèi)問題；發(fā)展相關(guān)商業(yè)醫(yī)療保險，強(qiáng)化老年群眾購買醫(yī)療保險的意識；引導(dǎo)居民合理使用資金，作出科學(xué)的醫(yī)療財政使用計劃，從而有效提升社會醫(yī)療保險的資金使用效率，保障其資金鏈良好運(yùn)行，調(diào)動政府和社會參與醫(yī)療保障體系制度完善建設(shè)，從而形成全面完善的醫(yī)療保險服務(wù)格局。在基本醫(yī)療的框架體系之中，可以實現(xiàn)醫(yī)護(hù)的雙方面保障，實現(xiàn)病有所醫(yī)，在確保基本醫(yī)療保險制度的基礎(chǔ)上，減輕老年人的負(fù)擔(dān)，實現(xiàn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合。

（四）建立長期護(hù)理保險制度

醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的持續(xù)發(fā)展離不開服務(wù)經(jīng)費(fèi)的保障。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的費(fèi)用目前“醫(yī)”部分的費(fèi)用得到了醫(yī)保范圍的覆蓋，但是護(hù)理費(fèi)還不在醫(yī)保范圍內(nèi)，而且護(hù)理費(fèi)用占比較大。筆者建議依托醫(yī)療保險制度，將護(hù)理保險也納入社會保險，醫(yī)保范圍覆蓋“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”機(jī)構(gòu)，開展護(hù)理保險試點，適度報銷養(yǎng)老護(hù)理費(fèi)用。也就是在醫(yī)療保險的體系內(nèi)，做到“醫(yī)”“護(hù)”保障制度的分離。尤其是對長期照料高齡、癱瘓、慢性病等老人的護(hù)理內(nèi)容，這樣既能完善醫(yī)療保險制度，更有利于減輕老年人看病壓力，減少醫(yī)保支付，促進(jìn)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的發(fā)展。

（作者單位為銀川市社會保險事業(yè)管理局）