舒芬太尼聯合羅哌卡因用于剖宮產術后宮縮痛療效的臨床觀察

孫 紅，楊利利，王 前，張 敏，王天龍

(首都醫科大學宣武醫院麻醉科，北京 100053)

自2015年我國全面放開二胎，產婦數量逐年增多，尤其高危產婦比例增加，選擇剖宮產手術可以有效解決難產、保全胎兒和孕婦的生命。但剖宮產術后產婦手術切口痛與宮縮疼痛會影響產婦的術后康復及哺乳，因此需采取安全有效的術后鎮痛方法[1]。羅哌卡因于1957年合成，是一種新型的長效酰胺類局部麻醉藥，1996年首先在荷蘭上市，我國于1999年引入羅哌卡因，并應用于臨床[2]。羅哌卡因具有作用時間長、麻醉效能優、對中樞神經系統和心血管系統毒性低、低濃度時感覺和運動分離等特點，對運動阻滯較輕，廣泛應用于剖宮產患者的術后鎮痛[3]。舒芬太尼是強效阿片類鎮痛藥，鎮痛強度是嗎啡的1 000倍、阿芬太尼的50倍、芬太尼的10倍，鎮痛效果好，起效時間短，作用時間長，目前廣泛應用于術中麻醉及術后鎮痛[4]。局部麻醉藥可以直接作用于神經纖維，阿片類藥物通過與脊髓有關阿片類受體結合發揮鎮痛作用，將羅哌卡因與舒芬太尼聯合應用于術后硬膜外自控鎮痛可以產生協同作用，既能產生良好的鎮痛效果，又可以減少阿片類藥物用量，降低不良反應發生率[5]。本研究主要觀察不同麻醉鎮痛配方的術后硬膜外自控鎮痛效果，以尋求理想的臨床麻醉劑量。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取首都醫科大學宣武醫院行剖宮產的產婦為研究對象，年齡25～44歲，孕周37～41周，體重60～110 kg，身高155～170 cm，采用隨機數字法分為A組、B組、C組、D組，每組20例。納入標準：美國麻醉醫師協會分級I～Ⅱ級，凝血機制正常，既往身體健康。排除標準：硬膜外穿刺禁忌證、先兆子癇與妊娠高血壓綜合征等產科異常情況。

1.2麻醉方法 麻醉方法采用腰硬聯合麻醉，患者入手術室后常規監測孕婦的血壓、心電圖、血氧飽和度，給予低流量(3～5 L/min)面罩吸氧，同時建立外周靜脈通道，在麻醉開始前預輸500 mL乳酸鈉林格液(上海百特醫療用品有限公司生產，批號：S1087123)。產婦取右側屈曲臥位，打開硬膜外穿刺包(蘇州碧迪醫療器械有限公司生產，批號：401622)，在L2～3間隙穿刺，見腦脊液后注入 0.5%羅哌卡因(AstraZeneca，批號：2021-05 NAXT，100 mg/10 mL)1.5～2 mL，向頭端置入硬膜外導管，深度3 cm，并固定良好。

1.3鎮痛方法 手術后4組患者連接硬膜外電子鎮痛泵 [史密斯醫療器械(北京)有限公司生產，批號：46X396]，并提前10 min經硬膜外導管注入2%利多卡因(遂成藥業有限公司生產，批號：31807051，規格：100 mg/5 mL)3 mL試驗量，無麻醉藥物入血等癥狀后行術后硬膜外自控鎮痛。具體鎮痛方案：A組采用0.1%羅哌卡因；B組采用0.2 μg/mL舒芬太尼(宜昌人福藥業有限公司生產，批號：1180603，50 μg/1 mL)+0.1%羅哌卡因；C組采用0.3 μg/mL舒芬太尼+0.1% 羅哌卡因；D組采用0.4 μg/mL舒芬太尼+0.1%羅哌卡因。4組患者均采用硬膜外持續鎮痛，劑量4 mL/h，自控每次給藥4 mL，鎖定時間30 min，每小時限量為12 mL，總量150 mL。

1.4效果評價 術后12 h評價鎮痛效果和運動阻滯情況。觀察產婦術后4、8、12 h活動痛鎮痛、宮縮痛鎮痛情況的視覺模擬評分(visual analogue scale，VAS評分)(0～10分)，以及術后自控鎮痛按壓次數、運動阻滯Bromage評分(0～3級)、不良反應發生情況。根據VAS評分評估術后疼痛程度，0分代表無痛，10分代表劇痛。3分以下為有輕微的疼痛，患者能忍受；4～6分為患者疼痛并影響睡眠，尚能忍受；7～10分為患者有漸強烈的疼痛，疼痛難忍[6]。根據改良Bromage評分評價運動阻滯情況，0分為肌力正常，無下肢阻滯效應；1分為可屈膝，不能抬腿；2分為不可屈膝、抬腿，踝關節可以活動；3分為不能屈膝、抬腿、屈踝關節等活動[7]。

2 結 果

2.14組產婦一般情況比較 4組患者年齡、身高、體重比較差異均無統計學意義(P>0.05)。見表1。

組別例數年齡(歲)身高(cm)體重(kg)A組2032.5±2.8158.3±5.176±9B組2032.5±5.0158.1±5.578±16C組2033.2±4.1157.6±6.278±14D組2033.5±3.8159.2±5.277±10F值0.3420.2840.208P值0.7950.8450.890

A組：0.1%羅哌卡因；B組：0.2 μg/mL舒芬太尼+0.1%羅哌卡因；C組：0.3 μg/mL舒芬太尼+0.1%羅哌卡因；D組：0.4 μg/mL舒芬太尼+0.1%羅哌卡因

2.24組產婦術后各時段活動痛鎮痛情況的比較 4組產婦術后活動痛VAS評分從術后4 h至8 h逐漸增至最高，術后12 h評分降至最低；其中D組0.4 μg/mL組VAS評分各時點下降最快，其次為C組 0.3 μg/mL組，4組組間、時點間比較差異有統計學意義(P<0.01)，組間和時點間交互作用比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 4組剖宮產產婦術后各時段活動痛鎮痛情況的VAS評分比較 (分，

VAS：視覺模擬評分；A組：0.1%羅哌卡因；B組：0.2 μg/mL舒芬太尼+0.1%羅哌卡因；C組：0.3 μg/mL舒芬太尼+0.1%羅哌卡因；D組：0.4 μg/mL舒芬太尼+0.1%羅哌卡因

2.34組產婦術后各時段宮縮痛鎮痛情況的比較 4組產婦術后宮縮痛VAS評分從術后4 h至術后8 h逐漸增至最高，術后12 h評分降至最低；隨舒芬太尼濃度增加至0.4 μg/mL時，4組產婦同時點VAS評分顯著降低，其中D組0.4 μg/mL組VAS評分下降最快，其次為C組0.3 μg/mL組，4組組間、時點間、組間和時點間交互作用比較差異有統計學意義(P<0.01)。見表3。

表3 4組剖宮產產婦術后各時段宮縮痛鎮痛情況的VAS評分比較 (分，

VAS：視覺模擬評分；A組：0.1%羅哌卡因；B組：0.2 μg/mL舒芬太尼+0.1%羅哌卡因；C組：0.3 μg/mL舒芬太尼+0.1%羅哌卡因；D組：0.4 μg/mL舒芬太尼+0.1%羅哌卡因

2.4產婦術后自控鎮痛按壓次數及改良Bromage評分比較 A組、B組、C組、D組產婦自控鎮痛按壓次數分別為(4.8±0.8)次、(4.1±0.9)次、(4.3±0.9)次、(4.1±0.8)次，4組比較差異無統計學意義(F=2.474，P=0.068)。4組產婦術后鎮痛12 h的改良Bromage評分均為0分。

2.5不良反應 只有A組出現惡心1例，未干預，自行緩解。

3 討 論

剖宮產術后疼痛可以引起交感神經興奮，兒茶酚胺分泌增加，抑制催產素的分泌，從而使產婦子宮收縮減弱，引起產后出血[8]，并且使下丘腦催乳素釋放抑制因子增多，抑制泌乳素的分泌，使產婦初乳時間及母乳喂養時間延遲[9]。首都醫科大學宣武醫院婦產科對于剖宮產術后的產婦常規給予靜脈滴注縮宮素以促進子宮收縮，強烈的子宮收縮可以關閉開放的血竇，有效減少產后出血[10]，但同時也會引起產婦劇烈宮縮疼痛，導致拒絕哺乳或哺乳時間及次數減少。剖宮產患者術后采用靜脈鎮痛可以明顯減輕產婦切口疼痛，促進術后恢復，但可出現惡心、嘔吐、呼吸抑制、藥物經過乳汁分泌等不良反應。而采用硬膜外鎮痛則可以避免靜脈鎮痛藥經過乳汁分泌對胎兒的不利影響，并降低其他不良反應的發生率。但是硬膜外鎮痛可能會影響患者的下肢運動，不利于肺活量的增加和肺功能的改善；不利于腸道蠕動和膀胱收縮功能的早日恢復，引起腹脹和尿潴留。術后早期活動可以改善患者全身血液循環，促進切口愈合，減少下肢深靜脈血栓的發生。

臨床上常用硬膜外給予局部麻醉藥物來緩解剖宮產患者術后切口疼痛，但是單獨使用時通常需要較大的劑量才能獲得良好的術后鎮痛效果，同時因局部麻醉藥對產婦運動神經的阻滯作用，會影響早期術后活動及身體心理的早日恢復。羅哌卡因是局部麻醉藥中第一個應用于臨床的單一對應結構體(S形)，對神經膜鈉離子通道的選擇性強，并且與血漿蛋白的結合率低，脂溶性差，對運動神經鞘膜、神經膜及血腦屏障的穿透能力及蓄積能力差，而廣泛阻滯感覺傳導纖維(A和C神經纖維)[11]，從而具有感覺運動分離阻滯的特點，幾乎不阻滯產婦的運動神經。羅哌卡因作用時間長，不影響子宮胎盤的血流，可以阻滯陰道和子宮的感覺神經，因此可以在產生良好鎮痛作用的同時保持患者下肢的活動[12-13]。陸智杰等[14]研究表明，剖宮產患者應用羅哌卡因術后鎮痛的最低運動阻滯水平(產生運動阻滯的半數有效濃度)為0.301%(95%CI0.280%～0.334%)。周尚尤和姜麗華[15]研究表明，0.268%甲磺酸羅哌卡因比0.179%甲磺酸羅哌卡因能有效阻滯疼痛的傳導，且不會加重患者的運動阻滯，更適合剖宮產術后硬膜外鎮痛。與靜脈注射或肌內注射給藥相比，剖宮產患者術后硬膜外腔給予阿片類藥物能明顯提高術后鎮痛效果及患者的滿意度，因此美國麻醉醫師協會推薦此方法為剖宮產患者術后標準鎮痛方案[16]。舒芬太尼是新一代人工合成的高選擇性μ受體阿片激動類鎮痛藥[17]，具有高脂溶性，易通過神經細胞膜和血腦屏障[18]。脊髓背角密布阿片受體，硬膜外給予舒芬太尼可直接與阿片受體結合，在數分鐘內達到血漿濃度峰值，并逐漸向頭側與尾側擴散，同時迅速與μ受體充分結合，迅速緩解術后切口疼痛，鎮痛效果明確[19]。舒芬太尼硬膜外給藥還可以減少患者術后體內兒茶酚胺和其他應激激素的釋放，改善不良應激反應，緩解術后焦慮及疼痛，提高患者免疫功能[20]。許慶等[21]研究表明，剖宮產產婦術后應用硬膜外小劑量舒芬太尼鎮痛，安全性較高，能在緩解產婦疼痛的同時減少術后其他止痛藥物的應用，對產婦哺乳的影響較小。與靜脈輸注舒芬太尼相比，硬膜外給藥可以減少50%以上用量[22]。

本研究依據舒芬太尼和羅哌卡因對脊髓不同傳導通路阻斷的協同作用，將上述兩種藥物聯合應用于術后硬膜外自控鎮痛。趙楠等[23]的研究結果表明，聯合用藥鎮痛效果明顯，可減少單一藥物的用量。Gogarten等[24]研究認為，硬膜外聯合應用舒芬太尼和羅哌卡因太尼的濃度為0.5 μg/mL時，能滿足產婦的術后鎮痛，并能減少用藥量和不良反應。同時參考上述研究，并結合國內產婦的生理特點，本研究舒芬太尼濃度分別設置為0.2、0.3、0.4 μg/mL，羅哌卡因的濃度為0.1%。結果顯示，剖宮產術后使用舒芬太尼聯合羅哌卡因術后硬膜外自控鎮痛泵，能顯著減輕產婦術后切口疼痛及宮縮疼痛，且隨著舒芬太尼濃度增加至0.4 μg/mL時，術后鎮痛效果隨之增強，并且不影響患者術后正常的子宮收縮，無不良反應增加，明顯提高產婦術后鎮痛滿意度，更能體現現代醫療的理念，產婦均于術后2～3 d出院，更適合在臨床中推廣應用。

綜上所述，剖宮產患者術后硬膜外聯合應用舒芬太尼和羅哌卡因配置術后硬膜外自控鎮痛泵，鎮痛效果滿意，可以減少兩種藥物的劑量，增強鎮痛效果，減少兩者的不良反應，是一種較好的鎮痛方法。