髖臼周圍截骨術(shù)治療大齡兒童髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良的康復(fù)護(hù)理

李慧英

（天津市天津醫(yī)院，天津 300211）

兒童髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良（developmental dysplasia of the hip,DDH） 是由于先天性或發(fā)育性因素導(dǎo)致的一組髖關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)異常性疾病。自2008年以來(lái)在我國(guó)多個(gè)省市逐漸開(kāi)展嬰幼兒髖關(guān)節(jié)早期篩查以及髖關(guān)節(jié)超聲檢查技術(shù)的應(yīng)用，DDH 患兒就診年齡較前明顯降低。早期保守治療采用髖關(guān)節(jié)閉合復(fù)位，人體位石膏固定，DDH 殘余和逐漸加重仍有發(fā)生。臨床上采用髖臼周圍截骨術(shù)(peri-acetabularosteotomy, PAO)有效地提高了髖關(guān)節(jié)的活動(dòng)度和功能，改善癥狀，預(yù)防髖關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)生[1]。PAO 手術(shù)的開(kāi)展，對(duì)大齡兒童DDH 的治療有很大優(yōu)勢(shì)和很好的效果, 在整個(gè)康復(fù)護(hù)理過(guò)程中，患兒與家長(zhǎng)的康復(fù)配合直接影響手術(shù)后的恢復(fù)效果[2]。我科通過(guò)對(duì)PAO 手術(shù)治療的DDH 患兒進(jìn)行康復(fù)護(hù)理訓(xùn)練，取得較滿意的效果。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2015年6月至 2017年12月，我科收治大齡DDH 需PAO 手術(shù)治療的患兒22 例 (26 髖)。男 3 例（4 髖），女 19 例（22 髖），18 例為單側(cè)脫位，左髖5 例, 右髖13 例, 4 例為雙側(cè)髖脫位，年齡9 歲5個(gè)月～14 歲 7 個(gè)月。隨訪時(shí)間 12～36 個(gè)月。Tonnis 分型，Ⅲ型 19 髖，IV 型 7 髖。所有患者主要癥狀是跛行，關(guān)節(jié)異響5 例。

1.2 術(shù)中情況 采用全身麻醉，患兒仰臥位，取髖前外側(cè)S-P 切口，以骨刀與電鋸截下髂前上棘，于髂恥粗隆內(nèi)側(cè)保護(hù)下行恥骨雙尖骨鑿截骨。髖臼上緣處截?cái)圜墓牵蜃羌瑫?huì)師，使截骨線完全匯合。復(fù)位糾正游離髖臼至正常角度。皮質(zhì)骨螺釘固定截骨端。復(fù)位髂前上棘，螺釘固定。患兒術(shù)中平均出血量800～1 000 mL，術(shù)中平均輸入懸浮紅細(xì)胞2～6 單位，采用自體血回輸400～600 mL，術(shù)中無(wú)輸血相關(guān)反應(yīng)。

1.3 治療結(jié)果 22 例（26 髖）患兒術(shù)前與康復(fù)訓(xùn)練1年后髖關(guān)節(jié)的活動(dòng)度，應(yīng)用More 通用量角器檢查方法對(duì)髖關(guān)節(jié)功能活動(dòng)度做出評(píng)價(jià)。見(jiàn)表1。

表1 More 量角器測(cè)定22 例（26 髖）關(guān)節(jié)功能的活動(dòng)度和結(jié)果

術(shù)后12 個(gè)月髖關(guān)節(jié)活動(dòng)度及功能均達(dá)到良好狀態(tài)。

2 康復(fù)護(hù)理

2.1 術(shù)前功能鍛煉指導(dǎo)

2.1.1 肌力訓(xùn)練 ①踝泵鍛煉: 患兒用力主動(dòng)向上屈曲足踝，向下屈曲足踝，使足踝趾屈，然后足踝呈背屈，以上動(dòng)作各保持10 秒, 在此活動(dòng)過(guò)程中注意保持膝關(guān)節(jié)伸直。一次做 50～60 個(gè), 每天 4 次，每天200 個(gè)以上;②大腿肌肉收縮練習(xí):患兒將膝關(guān)節(jié)伸直貼于床面, 大腿肌肉繃緊，保持10 秒后放松, 每次20 ～30 個(gè), 每天 4 次，共 100 個(gè)以上;③臀部肌肉練習(xí):患兒繃緊臀部肌肉, 保持10 秒后放松, 每次20 ～30 個(gè), 每天 4 次，每天 100 個(gè)以上。

2.1.2 肺功能鍛煉 ①深呼吸訓(xùn)練: 患兒深吸一口氣,屏氣 2 ～3 秒, 緩慢均勻呼出, 每次 10 ～20 下,每天 3～4 次;②有效咳嗽:患兒深吸一口氣, 屏氣 2 ～3 秒,用力咳出, 每次 3 ～5 下, 每天 3 ～4 次。

2.1.3 其它指導(dǎo) 教會(huì)患兒床上大小便器的使用；指導(dǎo)患兒床面支撐、抬臀、抬起腰背及臀部的練習(xí)；指導(dǎo)患兒練習(xí)翻身，注意患肢保持中立位，避免內(nèi)收；指導(dǎo)患兒提前適應(yīng)使用雙拐，練習(xí)拄雙拐站立不負(fù)重行走[3]。

2.2 術(shù)后康復(fù)護(hù)理

2.2.1 心理護(hù)理 術(shù)后患兒的心理護(hù)理對(duì)康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)十分重要。術(shù)后患兒傷口疼痛，對(duì)康復(fù)訓(xùn)練十分恐懼，同時(shí)家長(zhǎng)對(duì)訓(xùn)練強(qiáng)度、作用等心存疑慮，導(dǎo)致患兒康復(fù)訓(xùn)練次數(shù)不夠，失去早期康復(fù)訓(xùn)練的時(shí)機(jī)。因此，在實(shí)施訓(xùn)練計(jì)劃時(shí)，護(hù)士耐心與患兒和家長(zhǎng)溝通，耐心安慰和指導(dǎo)，強(qiáng)調(diào)康復(fù)訓(xùn)練的重要意義，消除恐懼心理，動(dòng)作輕柔并配以優(yōu)美輕松的音樂(lè)，使其在較好的心理狀態(tài)下配合康復(fù)訓(xùn)練[5]。

2.2.2 手術(shù)當(dāng)天 麻醉清醒后，繼續(xù)完成上述的踝泵鍛煉，雙足交替。同時(shí)做臀部、大腿肌肉輕微收縮練習(xí)； 促進(jìn)下肢血液循環(huán)，預(yù)防下肢血栓形成。做雙側(cè)小腿肌肉輕柔按摩。可以做雙側(cè)髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)被動(dòng)屈伸鍛煉。手術(shù)側(cè)曲髖、屈膝角度不必超過(guò)60°。平臥位，每小時(shí)用未手術(shù)側(cè)的小腿支撐床面，將腰背及臀部抬起，做臀部輕柔按摩護(hù)理。22 例患兒中，1 例患兒術(shù)后疼痛明顯，手術(shù)當(dāng)日鍛煉沒(méi)有完成規(guī)定的訓(xùn)練和次數(shù)。康復(fù)訓(xùn)練過(guò)程中，注意各種輸液管線、尿管和引流管的護(hù)理。術(shù)后當(dāng)日不要進(jìn)食，僅可于術(shù)后6 小時(shí)以后間斷少量飲水，以免腹脹。

2.2.3 術(shù)后第1～2 天 繼續(xù)踝泵鍛煉和腰背部、下肢輕柔按摩。可將床頭搖高約 45～60°，3～4 次/天，持續(xù)時(shí)間因人而異；做深呼吸，預(yù)防心肺部并發(fā)癥；術(shù)后28 小時(shí)22 例患兒去除引流管，19 例患兒去除導(dǎo)尿管；3 例體弱患兒術(shù)后第2 天去除尿管。19 例身體狀況較好者，于床邊稍坐數(shù)分鐘，避免下床時(shí)出現(xiàn)體位性低血壓。

2.2.4 術(shù)后第3～4 天 繼續(xù)踝泵鍛煉和腰背部、下肢輕柔按摩。坐起次數(shù)和時(shí)間增加。患兒全部去除尿管，大小便后給予會(huì)陰部護(hù)理（保持清潔、干燥）。每天2 次坐于床邊，雙小腿下垂，進(jìn)行下肢靜脈系統(tǒng)和心血管適應(yīng)性練習(xí)。

2.2.5 術(shù)后1 周～出院 繼續(xù)踝泵鍛煉和腰背部、下肢輕柔按摩。患兒疼痛減輕，責(zé)任護(hù)士幫助練習(xí)側(cè)臥（向未手術(shù)側(cè)翻身）。繼續(xù)坐于床邊練習(xí)伸膝（循序漸進(jìn)）。拄雙拐下地站立，練習(xí)用雙拐行走，手術(shù)側(cè)下肢不要著地或僅能放置在地面（免負(fù)重）。在責(zé)任護(hù)士和陪護(hù)家長(zhǎng)幫助下，拄雙拐如廁，可行手術(shù)側(cè)下肢向前、向后輕微擺動(dòng)，做臀部、大腿部肌肉鍛煉（次數(shù)和力量循序漸進(jìn)）[6]。本組1 例患兒家長(zhǎng)由于知識(shí)接受能力差，指導(dǎo)和幫助患兒欠缺，責(zé)任護(hù)士給予及時(shí)指導(dǎo)，完成此階段的康復(fù)訓(xùn)練。

2.3 出院康復(fù)護(hù)理

2.3.1 術(shù)后第3～6 周 出院時(shí)指導(dǎo)患兒拄雙拐自己完成室內(nèi)活動(dòng)，穿衣、起床、如廁、室內(nèi)走動(dòng)等。然后繼續(xù)拄雙拐，手術(shù)側(cè)下肢輕微落地，輕微用力（不能超過(guò)體重1/3 力量）。加強(qiáng)股四頭肌力量練習(xí)，站立位伸膝（持續(xù) 10～15 秒，30～100 次/天），站立位向外抬腿練習(xí)，向后伸腿、向前抬腿練習(xí)。

2.3.2 術(shù)后6～12 周 進(jìn)行手術(shù)側(cè)直腿抬高練習(xí)（股四頭肌力量練習(xí)），平臥位伸直膝關(guān)節(jié)，抬至40°（持續(xù)10～15 秒，30～100 次/天）；側(cè)臥位、側(cè)抬腿練習(xí)（臀中肌力量練習(xí)），側(cè)臥于未手術(shù)一側(cè)，伸直手術(shù)側(cè)膝關(guān)節(jié)髖關(guān)節(jié)，向上抬起約 15°（持續(xù) 10～5 秒，30～100 次/天）。俯臥位向后伸腿練習(xí)（臀大肌力量練習(xí)）。平臥于床，行髖關(guān)節(jié)活動(dòng)度練習(xí)，做屈髖、抱膝鍛煉每天10～20 個(gè)，并練習(xí)拄雙拐行走，手術(shù)側(cè)下肢漸增加負(fù)重量（約為體重的 1/3～1/2）。較大年齡(12～14 歲)患兒，若無(wú)明顯疼痛，可于10 周后行單拐行走練習(xí)。

2.3.3 術(shù)后12 周～6 個(gè)月 繼續(xù)行股四頭肌、臀大肌、臀中肌力量練習(xí)。加用0.5～1 kg 沙袋（米袋或鹽袋）綁于足踝，行抬腿練習(xí)，根據(jù)患兒體力、骨折愈合狀況，制定相應(yīng)鍛煉計(jì)劃。拍片復(fù)查，16 例患兒已有大量骨痂生長(zhǎng)，給予單拐練習(xí)4 周，漸去掉拐杖；拍片復(fù)查，6 例患兒骨痂生長(zhǎng)較少，繼續(xù)拄雙拐4～6 周，相應(yīng)功能鍛煉推遲4 周。去掉雙拐后行走，20 例患兒沒(méi)有明顯疼痛不適，可以練習(xí)下蹲 （3～5 分鐘/次，3～4次/天）。上下樓練習(xí)（3～5 分鐘/次，1～2 次/天）。2 例患兒訴患肢疼痛、不適，鍛煉推遲2 周。特別強(qiáng)調(diào)走路姿態(tài)練習(xí)，行走過(guò)程中兩足落地時(shí)間逐漸一樣，保持正確行走姿勢(shì)。

2.3.4 術(shù)后6 個(gè)月以后 可以行簡(jiǎn)單散步，每天30～60 分鐘，并行慢跑、游泳、騎自行車等輕體育運(yùn)動(dòng)。為避免關(guān)節(jié)磨損，不要參加激烈的體育運(yùn)動(dòng)。使患兒體重控制適中，適當(dāng)較輕的體力勞動(dòng)和運(yùn)動(dòng)，避免背負(fù)重物等。有助于髖關(guān)節(jié)的長(zhǎng)期使用。對(duì)2 例功能恢復(fù)欠佳的患兒，責(zé)任護(hù)士加強(qiáng)對(duì)患兒和家長(zhǎng)康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)，完成好此階段的練習(xí)。

2.4 定期隨訪，評(píng)估預(yù)后 患兒出院后的定期隨訪和髖關(guān)節(jié)活動(dòng)功能的評(píng)估在康復(fù)訓(xùn)練護(hù)理過(guò)程中是十分重要的。小兒骨科有兩名康復(fù)護(hù)士，工作職責(zé)是與我院康復(fù)科具有康復(fù)資質(zhì)的康復(fù)師共同做好患兒術(shù)前、術(shù)后髖關(guān)節(jié)活動(dòng)度和功能評(píng)估，制定康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃并實(shí)施。出院后對(duì)患兒定期隨訪并記錄。在患兒住院期間為患兒發(fā)放隨訪健康宣教手冊(cè)，手冊(cè)上圖文并茂的介紹了患兒手術(shù)前和康復(fù)訓(xùn)練的每一個(gè)過(guò)程；出院時(shí)為患兒發(fā)放患兒康復(fù)信息卡，卡片上注明患兒簡(jiǎn)單病情、復(fù)查時(shí)所需攜帶的資料、聯(lián)系方式及隨訪時(shí)間和注意事項(xiàng)。信息卡上詳細(xì)記錄患兒術(shù)前、術(shù)后以及出院后髖關(guān)節(jié)活動(dòng)功能情況。采取電話和微信隨訪的方式了解患兒康復(fù)狀況。保證康復(fù)護(hù)理實(shí)施的持續(xù)性、有效性。當(dāng)患兒復(fù)查時(shí)加強(qiáng)指導(dǎo)和評(píng)估，讓其學(xué)會(huì)生活自理、重新建立自信心，以早日回歸社會(huì)。

3 小結(jié)

PAO 手術(shù)的成功實(shí)施，圍手術(shù)期系統(tǒng)的康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)，配合周到細(xì)致的護(hù)理以及出院后的定期隨訪，做好定期復(fù)查評(píng)估，實(shí)時(shí)指導(dǎo)和督促患兒進(jìn)行康復(fù)鍛煉，可以全面了解患兒康復(fù)狀況，緩解患者髖部癥狀,改善髖關(guān)節(jié)功能。