多學科協作診療模式在危險性上消化道出血救治中的應用

李學技 杜靜

（天津市第一中心醫院，天津 300192）

上消化道出血指屈氏韌帶以上的消化道出血，主要包括食管、胃、十二指腸及胰膽等病變引起的出血，常表現為急性大量出血，病情兇險，稱之為危險性UGIB，危險性UGIB 屬于臨床上較為多見的急性消化道重癥，可導致患者意識不清、休克等危險癥狀[1]。為了提高危險性UGIB 接診、診斷及治療效率，強化多學科、多部門間的協調合作，共同促進危險性UGIB 急診救治，改進醫療質量，我院急診科實施多學科協作診療模式（MDT）。MDT 是指2 個以上相關學科的專家組成固定工作組，針對某種疾病進行定期的臨床討論會，從而制定出治療方案，并不斷跟蹤修正，力求達到最佳治療效果。有文獻報道[2,3]，多學科參與為特殊個案護理管理亦搭建了平臺，達到良好效果。

1 臨床資料與方法

1.1 臨床資料 我院急診科2018年9月1 日開始將MDT 應用于危險性UGIB 救治中。本研究按患者就診順序各篩選 MDT 實施前后，Glasgow—Blatchford評分（GBS）≥6 分（中高危）的 40 例患者，MDT 實施前設為對照組，MDT 實施后設為觀察組，按 GBS 進行危險分層[4]。其中消化性潰瘍出血50 例、食管胃底靜脈曲張破裂出血20 例、賁門黏膜撕裂6 例、侵蝕大血管的惡性腫瘤出血2 例、血管畸形2 例。兩組患者一般資料及GBS 評分差異無統計學意義 （P＞0.05），見表1。

1.2 方法 MDT 實施前（對照組），危險性 UGIB 救治按急診急救流程診治，根據需要請相關科室醫生進行會診。MDT 實施后（觀察組），醫院成立危險性UGIB的MDT 團隊，對相關科室人員進行危險性UGIB 的MDT 流程培訓，熟悉相關程序，按照MDT 患者就診流程進行。MDT 團隊成員包括：醫政處、急診科、消化科、普外科、ICU、介入中心和輸血科科主任及上述科室1 名醫生，急診科2 名醫生 （其中一名為團隊秘書）、1 名護士組成。救治流程：由急診科主管醫師根據患者問診或初步檢查檢驗情況，判斷患者是否符合相關MDT 患者原則（GBS≥6 分），征得患者同意，直接聯系MDT 團隊秘書，由MDT 團隊秘書整理患者病史資料(包括病史摘要、臨床檢驗、檢查的文字、數據及影像等資料)，并通知團隊中急診科、消化科、普外科和介入科主任?；颊呓邮苌鲜隹剖抑魅蔚膯栐\、體格檢查等。通過集中討論，對患者的診斷、治療計劃或醫囑形成書面意見。MDT 團隊每月例會1 次，對存在問題進行討論解決。團隊秘書負責MDT 患者隨訪。

1.3 評價指標 分別記錄每例患者血尿素氮、血紅蛋白、收縮壓、脈搏及是否有黑便、暈厥、肝臟疾病、心力衰竭等癥狀，得出GBS 評分，并記錄首次使用藥物或內鏡止血治療成功的人數，統計未住院治療人數及從掛號到診療結束需要等待時間。

1.4 統計學方法 采用SPSSl7.0 軟件進行數據處理，計量資料以均數±標準差（）表示，采用 t 檢驗。計數資料以頻數表示，采用χ2檢驗，以P<0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

兩組患者性別、年齡、GBS 評分比較差異無統計學意義（P＞0.05）；觀察組患者首次止血治療成功人數高于對照組，住院治療人數低于對照組，診治等待時間短于對照組（P<0.05），見表1。

3 討論

3.1 急診及時診治是危險性UGIB 成功救治的保障 成年人急性上消化道出血每年發病率為 （100～180）/10 萬，危險性UGIB 患者往往首診于急診科，臨床占有比例為 15%～20%[5]，如不及時診治，會危及生命。因此，對上消化道出血患者進行正確、迅速、規范的診斷和治療意義重大。藥物治療是危險性UGIB 的首選治療手段[5]。觀察組患者全部應用藥物止血治療，其中單純藥物治療止血10 例，經內鏡檢查止血25 例，介入治療4 例，手術治療1 例，無一例死亡病例。在危險性UGIB 的MDT 團隊成立前，胃鏡和介入需要請會診，術者需要自家中趕來，為了爭取時間，常先采用藥物和三腔兩囊管止血。三腔兩囊管雖然止血率高，但也存在并發癥，內鏡檢查不但能明確病因，并且可以通過噴灑藥物、注射硬化劑、套扎、金屬夾夾閉等進行鏡下止血[6]。且文獻報道[6]GBS 評分越高，胃鏡越有必要。本觀察組患者未使用三腔兩囊管止血，藥物治療止血未成功者，行胃鏡檢查。MDT 團隊成立后，內鏡室有值班人員在崗，介入中心安排專職人員，外科醫生隨時可以行手術治療?；颊咴诩痹\可以按病情，無障礙進行各階段的診治，等待時間明顯縮短，見表1。觀察組5 例出血量超過1 000 mL，經藥物、內鏡下治療后止血失敗，行介入治療，其中1例栓塞治療失敗，手術補救成功。

表1 兩組一般情況及各項觀察指數比較

3.2 科室之間的協作能力提高，降低患者就醫成本 趙蕊等[7]報道創建了以ICU 為平臺，聯合麻醉科、內鏡中心等多學科協作搶救危險性UGIB 的管理模式，在同一地點完成了多學科聯合救治的方式，體現團結協作的能力，使患者最大化受益。本研究中, 2 例患者就診時血壓偏低，MDT 團隊中科主任同時到達急診會診，經過討論決定由急診科科主任負責氣道管理和液體復蘇，由消化科主任親自在急診行胃鏡檢查，介入和外科醫生做準備，急診科醫護密切配合，血庫啟用綠色通道用血程序，此2 例患者均在急診止血成功，免去住院治療，降低患者治療費用，減少醫療醫保支出，患者在保障治療的同時在院治療時間縮短。見表1。

中國醫師協會內鏡醫師分會消化內鏡專業委員會近期發布急性非靜脈曲張性上消化道出血新診治指南[8]，指出抑酸藥物的應用和內鏡下止血的重要性。MDT 在危險性UGIB 救治中應用，遵循了這個原則。同時預檢分診護士嚴格檢診分級，并對危險性UGIB 進行專門登記，不斷查找分診分級存在的問題，確保了急危重癥患者得到及時救治；搶救室護士嚴格把握時間節點，從首次醫療接觸到就診結束，每一步治療時間均有證可循，大大減少了患者等候時間。