多學科協(xié)作早期運動預防ICU機械通氣患者獲得性衰弱的臨床觀察*

潘春芳 竇英茹 朱慶捷 郭凌翔 常淑文 單雪芹 宋靜

（江蘇省蘇北人民醫(yī)院，江蘇 揚州 225001）

ICU 獲得性衰弱 （intensive care unit acquired weakness，ICU-AW） 是神經(jīng)肌肉功能紊亂引起的肌無力，是ICU 患者的常見并發(fā)癥。研究顯示，機械通氣大于 4 d 的患者 ICU-AW 發(fā)生率達 33%～82%[1]。ICU-AW 不僅會延長機械通氣時間和ICU 住院時間，增加醫(yī)療費用，還會致使患者生活能力和存活率下降，嚴重影響患者遠期生存質(zhì)量[2]。對ICU 機械通氣患者實施早期康復運動可以縮短住ICU 時間及機械通氣時間，降低呼吸機相關性肺炎、譫妄等并發(fā)癥的發(fā)生，提高患者的生活質(zhì)量[3]。然而ICU 患者因病情危重，各項生理指標不穩(wěn)定，還須接受特殊的治療等，在不同程度上影響了患者早期活動的開展。多學科協(xié)作（multi disciplinary team，MDT）是近年來國際上提出的重要醫(yī)學診療模式，通過各專科醫(yī)護人員形成協(xié)作小組，以專科護士為聯(lián)絡員，以患者為中心，結(jié)合多學科共同為患者提供高質(zhì)量的治療和護理，達到各學科相互融合，提高治療效果的目的。我科將多學科協(xié)作應用于ICU 機械通氣患者的早期康復運動，取得了良好的效果，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 將 2017年1-12月收住 ICU 的 100例機械通氣患者，按照隨機數(shù)字表法隨機分為對照組和觀察組各 50 例。其中男 53 例，女 47 例。APACHEII 評分 （12.78±4.02） 分，平均年齡 53.02±10.15 歲。納入標準：ICU 機械通氣患者；年齡≥18歲；雙下肢無活動障礙；符合《關于成人機械通氣重癥患者主動活動安全標準的專家共識和推薦》[4]的安全標準：呼吸機吸入氧濃度（Fi02）≤60%；經(jīng)皮血氧飽和度（Sp02）≥90%；呼吸頻率≤30 次/分；PEEP≤10cmH2O(1cmH2O=0.098 kPa )；心律穩(wěn)定。排除標準：參照 《關于成人機械通氣重癥患者主動活動安全標準的專家共識和推薦》的床上活動禁忌證：俯臥位通氣；高血壓急癥接受靜脈降壓治療；心動過緩需要藥物治療或等待急診放置起搏器； 患者非常躁動或有攻擊性；顱內(nèi)壓高（ICP）未在理想范圍內(nèi)而需要積極干預；脊髓損傷（清創(chuàng)或固定前）；未控制的癲癇發(fā)作；未控制的活動性出血。

1.2 研究方法 兩組患者均遵循國際認可的機械通氣患者早期四步運動鍛煉方案[5]。包括：一級運動：適用于意識障礙患者，翻身1 次/2 小時；給予肢體功能鍛煉，3 次/天，每次 10～15 min。二級運動：適用于意識清醒患者，除翻身、肢體功能鍛煉外，患者維持端坐位20 min, 3 次/天； 另輔以床上腳踏車運動2 次/天，每次10～15 min。三級運動：適用于上肢肌力3 級以上患者，要求除按二級的運動方式外，患者能坐于床沿。四級運動：適用于下肢肌力3 級以上患者，要求除按三級的運動方式外，患者床邊站立或坐在輪椅上，每日保持坐位至少20min。所有運動都在心電監(jiān)護下進行，心率超出最大心率70%或下降20%，收縮壓超過 180 mmHg （1 mmHg=0.133 kPa） 或下降20%，血氧飽和度下降4%或低于88%時停止運動。

1.2.1 對照組 按照傳統(tǒng)醫(yī)療模式，由管床醫(yī)生根據(jù)患者的病情決定運動方式，管床護士負責患者運動的具體實施。

1.2.2 觀察組 成立由 ICU 醫(yī)生、ICU 護士、康復師、營養(yǎng)師和心理治療師組成的多學科協(xié)作早期運動治療小組。ICU 主任擔任組長，全面負責協(xié)調(diào)多學科協(xié)作小組的工作；護士長擔任副組長，每日督查運動的具體情況，全面評估運動過程中可能出現(xiàn)的風險，制定應急預案，確保患者的安全；ICU 醫(yī)生每日與小組成員共同查房，收集患者資料，提出診療計劃，負責整體評估患者運動前的病情和耐受力情況，進行運動風險篩查；康復師每日與ICU 醫(yī)生一起查房，掌握患者病情，從康復醫(yī)學的角度綜合評估患者的心肺功能、上下肢肌力、運動耐力等功能狀況，遵循國際認可的機械通氣患者早期四步運動鍛煉方案，為患者制定個性化的運動方案，合理選擇運動模式、強度、持續(xù)時間以及運動頻次，循序漸進；并與ICU 護士共同對患者進行具體的運動治療和康復訓練。ICU護士參與醫(yī)生查房，根據(jù)醫(yī)生診療計劃制定患者的護理計劃，同時在康復師的指導下協(xié)助康復師進行運動方案的實施；營養(yǎng)師每周二、周五與醫(yī)生、康復師一起查房，根據(jù)患者的身體狀況和化驗結(jié)果對患者進行營養(yǎng)評估和營養(yǎng)指導，及時調(diào)整營養(yǎng)治療方案，保證機體營養(yǎng)供給和內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，確保患者的康復運動有效進行； 心理治療師負責對患者進行心理評估，動態(tài)掌握患者的心理狀態(tài)和精神狀態(tài)，及時疏導患者的不良情緒，保證患者以良好的心態(tài)接受治療。多學科協(xié)作小組每周進行一次討論，調(diào)整、制訂MDT 的運作方式和診治方案 ，確保早期康復運動有序?qū)嵤?/p>

1.3 評價指標

1.3.1 康復效果 監(jiān)測記錄患者開始下床的時間、機械通氣時間、ICU 住院時間。

1.3.2 ICU 獲得性衰弱及并發(fā)癥 監(jiān)測記錄兩組患者ICU-AW、VAP 和譫妄的發(fā)生情況。診斷標準：ICUAW 診斷主要依靠醫(yī)學研究理事會評分（Medical Research Council score，MRC-score）測 定［6］。MRC-score 得分范圍 0～60 分，0 分為四肢癱瘓，60 分為肌力正常，低于48 分可診斷為ICU-AW。VAP 診斷參照中華醫(yī)學會重癥醫(yī)學分會 《呼吸機相關性肺炎預防、診斷和治療指南（2013）》［7］。譫妄診斷使用 ICU患者意識模糊評估法（CAM－ICU）量表[8]。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般情況比較 兩組患者一般情況比較差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者一般情況

2.2 兩組患者康復效果比較 觀察組患者開始下床時間、機械通氣時間、ICU 住院時間均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者康復效果的比較（d，）

表2 兩組患者康復效果的比較（d，）

組別 例數(shù) 開始下床時間 機械通氣時間 住ICU 時間對照組 50 8.94±1.78 18.67±6.18 19.43±5.32觀察組 50 6.56±1.14 10.65±2.38 12.48±2.59 t 7.962 8.563 8.306 P＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

2.3 兩組患者ICU-AW 及并發(fā)癥的比較 對照組患者ICU-AW、VAP 和譫妄發(fā)生率高于觀察組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表3

表3 兩組患者ICU-AW、VAP 和譫妄情況

3 討論

3.1 多學科協(xié)作早期康復運動促進了機械通氣患者的康復 本研究顯示，觀察組患者開始下床時間、機械通氣時間和住ICU 時間都短于對照組，差異有統(tǒng)計學意義P＜0.05。說明多學科協(xié)作模式有利于患者早期康復運動的實施，降低了ICU 獲得性衰弱的發(fā)生，從而縮短了患者開始下床時間、機械通氣時間和住ICU 時間。這與多項國外研究結(jié)果一致：早期康復可縮短住ICU 時間及機械通氣時間，提高患者的生活質(zhì)量［3,9］。多學科協(xié)作模式可以結(jié)合各個專科特長，綜合評估患者的疾病狀態(tài)，根據(jù)患者的病情、肌力和耐受力情況，制訂最適宜的個性化治療方案，對患者進行早期功能鍛煉和專業(yè)理療，并取得患者的主動參與，從而促進患者的康復。

3.2 多學科協(xié)作降低了機械通氣患者并發(fā)癥的發(fā)生 機械通氣可使患者活動性受限，對患者軀體功能、精神心理健康和病情轉(zhuǎn)歸等均產(chǎn)生影響，導致患者發(fā)生各種并發(fā)癥，如ICU-AW、VAP、譫妄等，嚴重影響患者疾病的康復。Brahmbhatt 等［10］研究顯示，患者一入ICU 就應該進行早期的功能鍛煉和專業(yè)的物理治療，可以使患者ADL 活動能力更強，ICU-AW 發(fā)生率顯著減少。徐建寧等[11]研究顯示：將運動療法應用于慢性阻塞性肺疾病機械通氣患者，可以改善患者的呼吸狀態(tài)，降低呼吸機相關性肺炎的發(fā)生率。美國2013 版《成人ICU 患者疼痛、躁動、譫妄處理》臨床實踐指南中指出：早期活動能夠有效降低譫妄的發(fā)生率和持續(xù)時間[12]。

本研究顯示：觀察組ICU-CAW、VAP 和譫妄的發(fā)生率均低于對照組（P＜0.05），結(jié)果與上述多項研究相一致，說明在ICU 醫(yī)生、ICU 專科護士、康復師、營養(yǎng)師、心理治療師組成的多學科協(xié)作早期運動治療小組的共同協(xié)作下，對患者治療方案、軀體功能、心理狀態(tài)以及營養(yǎng)水平進行綜合評估，提供專業(yè)的、可行的運動方案，促進了早期運動的有效實施，從而降低了各種并發(fā)癥的發(fā)生。

4 小結(jié)

ICU-AW 是危重癥患者常見的并發(fā)癥，多學科協(xié)作模式以多學科合作團隊為基礎，團隊成員各有所長，分別對患者的生理、心理、社會健康狀況進行評估，并提出切實可行的措施，多學科人員的參與，保證了患者能得到及時、全面、有效的治療、護理和康復 ，促進了早期運動的實施，降低了ICU 獲得性衰弱的發(fā)生，促進了患者的康復。