胰十二指腸切除術后胃排空障礙的危險因素分析及治療

張鑫，王寶勝

（中國醫科大學附屬盛京醫院普外科，沈陽 110004）

胰十二指腸切除術是治療胰頭及壺腹周圍惡性腫瘤的標準術式，因手術復雜、涉及臟器多，使其成為腹部外科術后并發癥最多、死亡率最高的手術之一［1］。術后主要并發癥有胰瘺、出血、感染和胃排空障礙（delayed gastric emptying，DGE）。DGE又叫胃癱綜合征，術后發生率約為7%～41%［2］。雖然經過半個世紀的努力，外科手術技術提高并且圍術期處理改進，但胰十二指腸切除術后DGE的發生率仍居高不下，嚴重影響患者的生活質量，同時導致術后住院時間延長、住院費用增加、患者痛苦增加，因此越來越受到國內外學者的重視。DGE的發病機制尚不確切，國內外有很多文獻報道了影響胰十二指腸切除術后DGE發生的可能相關因素，但仍存在較大爭議和不確定性。本研究回顧性分析了行胰十二指腸切除術的113例患者的臨床資料，對術后發生DGE的危險因素進行分析，并對其診治策略進行總結。

1 材料與方法

1.1 一般資料

選擇2014年1月至2018年1月于中國醫科大學附屬盛京醫院胰腺內分泌外科行胰十二指腸切除術的患者113例，其中男62例，女51例，年齡42～78歲。全部患者均行病理學診斷，其中胰頭癌45例，膽總管下段癌23例，十二指腸乳頭癌27例，壺腹癌5例，胰頭腫塊型慢性胰腺炎 2例，胰腺神經內分泌腫瘤2例，結腸癌2例，胃癌1例，壺腹部良性腫瘤 6例。8例患者術前行經皮經肝導管引流術治療。根據術后是否發生DGE將患者分為DGE組（n=17）及非DGE組（n=96）。

1.2 手術方式

所有患者手術均由同一醫生完成，均按胰十二指腸切除術Child順序吻合重建消化道。

1.3 診斷標準

目前臨床對DGE缺乏統一的診斷標準，較公認的是2007年國際胰腺外科學研究小組提出的診斷標準，即在排除機械性梗阻等其他問題后，根據術后胃管留置時間、進食固體食物的時間、是否存在嘔吐和腹脹以及是否使用促胃動力藥物將其分為A、B、C 3個等級［3］。A級DGE指術后4～7 d內都需要留置胃管，或者術后3 d拔出胃管后因出現惡心、嘔吐而需要重新留置胃管，并且在術后7 d內不能耐受固體食物，但14 d內可恢復固體飲食。B級DGE指術后8～14 d內都需要留置胃管，或者術后14 d內不能耐受正常經口攝入食物，但在術后21 d內可恢復正常經口飲食。C級DGE指術后14 d內胃管不能拔除或者拔除后因不能耐受需重新插入，或者術后21 d內患者不能耐受正常經口飲食。但很多學者認為，該標準很可能將部分非DGE患者納入A級DGE，高估了DGE的發生率［4］，因此本研究僅納入符合B、C級DGE標準的患者，所有DGE患者均使用30%泛影葡胺行上消化造影，排除機械性梗阻。

1.4 統計學分析

應用SPSS 22.0統計軟件進行統計學分析。正態分布的計量資料以±s表示，采用t檢驗進行比較。計數資料的比較采用χ2檢驗。P＜ 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 患者術前一般資料的比較

2組患者的性別、年齡、術前是否合并高血壓和糖尿病等基礎疾病、抽煙史、飲酒史無統計學差異（P＞ 0.05），術前血紅蛋白、白蛋白等實驗室檢查指標無統計學差異（P＞ 0.05），見表1。

2.2 患者術中及術后情況的比較

2組患者手術時間、術中出血量無統計學差異（P＞ 0.05）。17例DGE組患者中，B級DGE 12例，C級DGE 5例；術后合并發生胰瘺10例，腹腔感染6例，無合并膽瘺、腸瘺發生。96例非DGE組患者中，術后合并發生胰瘺32例，腹腔感染14例，膽瘺2例，腸瘺2例。2組比較，胰瘺（P=0.045）和腹腔感染（P=0.039）的發生率有統計學差異，膽瘺、腸瘺的發生率無統計學差異（P＞ 0.05），術后出血率（P=0.042）、術后住院時間（P=0.013）、死亡率（P=0.043）有統計學差異。見表2。

3 討論

DGE是胰十二指腸切除術后最常見的并發癥之一。本組患者DGE的發生率為15.04%，與文獻報道相似。術后DGE多發生在術后拔除胃管開始進食后，患者出現上腹飽脹、惡心、嘔吐出大量胃內容物，需再次插入胃管行胃腸減壓才能緩解癥狀［5］。部分患者表現為術后胃腸減壓引流量大，多數患者為600～2 000 mL/d，少數甚至達到3 000 mL/d，導致胃管不能拔除。本研究中非DGE組的平均住院時間為（21.99±9.04）d，DGE組為（38.71±24.57）d，DGE明顯增加了患者術后住院時間、費用，給患者帶來很大痛苦。

雖經過多年的研究，但目前胰十二指腸切除術后DGE的發病機制仍不明了，多數學者認為其可能與多種因素有關。從激素水平上來講，胰十二指腸切除術手術切除十二指腸后，胃動素等多種興奮性肽類激素水平下降，影響殘胃的排空功能［6］。胰十二指腸切除術手術切除范圍大，需行廣泛的區域淋巴結清掃，部分患者需行復雜的血管切除、重建，手術時間長，創傷大，術中及術后患者機體長時間處于應激狀態，交感神經興奮，抑制胃腸蠕動。術中在清掃十二指腸韌帶、腹腔干周圍淋巴結時，很可能造成迷走神經分支損傷，導致胃腸運動不協調，加之術后因為去血管化胃腸道相對缺血，導致術后DGE。也有學者認為，良好血糖控制有利于促進胃排空［7］，術后血糖控制不佳是術后DGE的重要危險因素。

在胰十二指腸切除術后DGE的病因研究中，對手術方式仍存在許多爭議。如保留幽門的胰頭十二指腸切除術是否會影響DGE的發生率，最近的研究［8］顯示，保留幽門的胰頭十二指腸切除術不僅創傷小，保留了幽門及神經功能，與傳統的胰十二指腸切除術相比也未增加術后DGE的發生率。趙戰強等［9］的研究提示保留幽門的胰頭十二指腸切除術是DGE的獨立危險因素之一。在吻合方式方面，胰十二

指腸切除術常用的胃腸吻合重建方式為Billroth -Ⅱ式吻合和Roux-en-Y式吻合，GLOWKA等［6］認為這2種吻合方式術后發生DGE的概率無明顯差異。且越來越多的學者傾向于結腸前和結腸后胃空腸吻合的DGE發生率無明顯差異［10］。有meta分析顯示，Braun吻合可以降低胰十二指腸切除術后DGE的發生率，尤其是可以降低C級DGE的發生率［11］。本研究認為在選擇手術方式時應理解不同術式及吻合方式的特點和適應證，選擇術者最為熟悉的方式。本研究納入的病例均行傳統的胰十二指腸切除術，采用Billroth -Ⅱ式吻合方式進行結腸前胃腸吻合，術后DGE發生率為15.04%，低于大部分文獻報道的胰十二指腸切除術后DGE發生率。

表1 2組患者術前一般資料的比較Tab.1 Intergroup comparison of preoperative data

表2 2組患者術中及術后情況的比較Tab.2 Intergroup comparison of perioperative data

本研究提示，患者術前一般情況，如性別、年齡、病理類型、術前實驗室檢查結果、術前抽煙飲酒史以及術前是否減黃治療與術后是否發生DGE均無直接關系。有研究［12］認為，高血糖是術后發生DGE的危險因素，良好血糖控制有利于促進胃排空，但本研究未發現糖尿病與DGE有直接關系。手術時間和術中出血量與術后發生DGE并無直接關系。本研究未發現術后DGE與膽瘺、腸瘺有明確關系，但胰十二指腸切除術后DGE患者術后合并胰瘺、腹腔感染（P=0.039）的概率顯著增加，發生腹腔出血的概率顯著增加（P=0.042），術后住院時間延長（P=0.013），死亡率增加（P=0.043），提示術后胰瘺、腹腔感染可能是DGE的重要危險因素。

DGE目前無特效治療方法，本組患者中B級DGE 12例，C級DGE 5例，大部分患者于3～5周恢復，其中1例患者DGE持續時間較長，行保守治療77 d后恢復。所有患者均采用保守治療，未二次手術，給予禁食水、胃腸減壓、維持水電解質及酸堿平衡等基礎治療，并且給予足夠營養支持，這是治療的關鍵。在治療中，如合并胰瘺、腹腔感染，需給予積極處理，常在并發癥好轉后1～2周有胃動力恢復跡象。如DGE診斷明確，則應立即選擇內鏡下留置空腸營養管，這樣既能讓殘胃得到充分休息，又能避免腸道菌群移位、腸功能衰竭，同時減輕患者經濟負擔。同時聯合使用多種促胃動力藥物，如5-羥色胺受體拮抗劑西沙比利、多巴胺受體拮抗劑甲氧氯普胺及胃動素受體激動劑紅霉素。在治療的同時還應耐心向患者及家屬解釋病情，消除患者緊張焦慮心理，使患者配合治療，耐心等待胃動力恢復。圍術期采用新興的加速康復外科理念對患者進行管理，也能起到一定的效果［13］。筆者所在團隊在治療中體會到，明確診斷后，盡早留置空腸營養管，給予足夠營養支持，積極處理并發癥，并且耐心疏導患者緊張焦慮心理，是治療的關鍵所在。

綜上所述，胰十二指腸切除術后DGE發病率高，顯著增加患者術后住院時間、費用，但發病機制仍不明確，與手術創傷、術后胃動素水平、手術方式都可能相關；術中應輕柔操作，選擇術者熟練的消化道重建及吻合方式；術后胰瘺、腹腔感染與DGE關系密切，需積極處理這些并發癥，這些并發癥有可能是DGE的危險因素，但仍需更多的研究證實。治療以保守治療為主，通過胃腸減壓、營養支持及促胃動力藥物聯合應用，大部分患者都能逐漸恢復，耐心等待過程需要做好心理疏導，得到患者積極配合。新的治療方式如胃電起搏治療、內鏡下幽門肉毒素注射治療會是未來研究的熱點，如何優化治療方案、縮短病程，仍需進一步研究和探索。本研究納入的DGE病例相對較少，結果存在一定局限性，后續仍將進行大樣本多中心研究。