高通量腰大池引流對Fisher 3級動脈瘤夾閉術后患者腦血管痙攣的影響

黃焱明，劉天慶，官測林，郭東斌，闕雙林

（福建醫科大學附屬龍巖第一醫院神經外科，福建 龍巖 364000）

動脈瘤性蛛網膜下腔出血（aneurysmal subarachnoid hemorrhage，a-SAH）產生的腦血管痙攣（cerebral vasospasm，CVS）可導致腦損害或腦缺血，是該類患者死亡或殘疾的重要原因。有文獻［1-2］報道，早期持續腰大池引流能減少a-SAH患者CVS發生率。但是國內外對腰大池引流量的報道不一，國外研究［3-5］多以5～10 mL/h控制速度引流，國內研究［1，6］多以200～350 mL/d控制日總量引流，引流量波動范圍較大。另一方面，有研究［7］顯示，Fisher 3級SAH患者更易發生CVS、腦積水、腦梗塞及死亡。而目前有關將所有Fisher分級的患者統一進行分層研究的文獻尚少。本研究擬回顧性分析2015年10月1日至2017年9月30日我院治療的a-SAH患者，旨在探討不同腰大池引流通量對Fisher 3級a-SAH患者開顱動脈瘤夾閉術后CVS的影響。

1 材料與方法

1.1 臨床資料

1.1.1 一般資料：2015年10月1日至2017年9月30日在我院行開顱動脈瘤夾閉術的Fisher 3級患者共111例，其中，觀察組22例，行高通量腰大池引流；對照組89例，行常規通量腰大池引流。

1.1.2 納入標準：經CT血管造影（CT angiography，CTA）或腦血管造影（digital subtraction angiography，DSA）確診為顱內破裂動脈瘤；入院CT提示Fisher 3級；發病后72 h內行開顱動脈瘤夾閉術；術后24 h內留置腰大池引流。

1.1.3 排除標準：Hunt-HessⅤ級；術后腰大池引流量＜150 mL/d；既往合并顱內炎癥、出血或腫瘤等其他疾病；嚴重肝腎功能異常、糖尿病及自身免疫力低下、凝血功能障礙、腰大池置管部位軟組織感染；術后再出血、死亡或其他各種原因非醫囑離院；顱內多發動脈瘤。

1.1.4 CVS的評判標準［6］：（1）術后14 d內出現神經功能惡化，如意識水平下降、局灶性神經功能缺失、腦膜刺激征、頭痛、定向力喪失和低鈉血癥等；（2）CT排除新發腦出血、腦積水；（3）排除其他原因所致神經功能惡化，如電解質紊亂、低氧、藥物中毒、感染、癲癇等；（4）符合以上3點的患者，行經顱多普勒超聲檢查確診，以大腦中動脈平均血流速度＞120 cm/s為標準診斷CVS。

1.2 研究方法

正常成人腦脊液總量平均約150 mL，產生速率為18 mL/h，日分泌量約400～500 mL［8］。2組均在動脈瘤夾閉術后24 h內行腰大池引流術，對照組控制引流通量為10 mL/h，平均引流量為230～250 mL/d；觀察組控制引流通量為15 mL/h，平均引流量為340～380 mL/h。2組患者均靜脈泵注尼膜同預防CVS，同時給予“高血容量、高血壓、血液稀釋法”3H治療。引流7 d時，復查頭部CT評估Fisher分級。2組患者均在第一次腰大池引流、引流第3天及第7天時，留取腦脊液標本，行腦脊液紅細胞計數和腦脊液氧合血紅蛋白（oxyhemoglobin，OxyHb）測定［9］。如引流7 d時顱腦CT評估為Fisher 1級，停止腰大池引流，否則繼續引流，但最長不超過14 d。

1.3 統計學分析

采用SPSS 19.0統計軟件進行數據分析。計量資料以±s表示，采用t檢驗；計數資料采用χ2檢驗。先通過兩獨立樣本非參數檢驗評估對照組和觀察組基線水平是否一致，然后通過單因素分析探討對照組和觀察組患者CVS發生率、術后7 d Fisher分級、術后3 d和7 d腦脊液紅細胞計數、術后3 d和7 d OxyHb的差異，進而采用二分類logistic回歸模型進行影響CVS的多因素分析。P＜ 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 病例資料匯總

本研究共納入111例患者。其中，對照組89例，男29例，女60例；前交通動脈瘤27例，大腦前動脈A2段動脈瘤9例，頸內動脈末端C1段動脈瘤6例，大腦中動脈M1段動脈瘤15例，大腦中動脈M2段動脈瘤12例，后交通動脈瘤20例；大型動脈瘤2例，小型動脈瘤42例，一般動脈瘤45例；去骨瓣減壓21例；Hunt-HessⅠ級16例，Ⅱ級32例，Ⅲ級27例，Ⅳ級14例。觀察組22例，男10例，女12例；前交通動脈瘤6例，頸內動脈末端C1段動脈瘤3例，大腦中動脈M2段動脈瘤6例，后交通動脈瘤7例；大型動脈瘤1例，小型動脈瘤9例，一般動脈瘤12例；去骨瓣減壓 9例；Hunt-HessⅠ級5例，Ⅱ級6例，Ⅲ級2例，Ⅳ級9例。

2.2 對照組和觀察組的兩獨立樣本非參數檢驗

對照組和觀察組年齡、性別、動脈瘤位置、動脈瘤大小、去骨瓣與否、Hunt-Hess分級、術后第1天腦脊液紅細胞計數和OxyHb的分布均無統計學差異（P＞0.05），具有可比性，見表1。

2.3 對照組與觀察組的單因素分析

與對照組相比，觀察組CVS發生率、術后3 d和術后7 d OxyHb含量均更高，差異有統計學意義（P＜0.05）；其余指標未見統計學差異（P＞ 0.05），見表2。

2.4 影響 CVS的多因素分析

性別、動脈瘤位置、動脈瘤大小、Hunt-Hess分級、高通量腰大池引流與否、術后3 d OxyHb、術后7d OxyHb有統計學差異（P＜ 0.05），且均優勢比（odd ratio，OR）＞1，為CVS發生的不利因素。年齡、去骨瓣與否、術后7 d Fisher分級、術后第1、3、7天腦脊液紅細胞計數、術后第1天OxyHb無統計學差異（P＞0.05），對CVS的發生無影響。見表3。

表1 對照組與觀察組的兩獨立樣本非參數檢驗Tab.1 Independent samples tests of the control group and the observation group

表2 對照組與觀察組的單因素分析Tab.2 Single factor analysis between the control group and the observation group

表3 影響腦血管痙攣的多因素分析Tab.3 Logistic regression model of cerebral vasospasm

3 討論

a-SAH后顱內大動脈遲發性狹窄被稱為CVS。CVS可分為無臨床癥狀和有臨床癥狀2類，前者僅表現為輔助檢查異常，如經顱多普勒超聲提示血流速度增快；而后者還伴有臨床癥狀加重，如意識障礙加重、偏癱、偏身感覺障礙等。癥狀性CVS得不到糾正，將轉化為遲發性神經功能障礙，是a-SAH致殘和死亡的主要原因。因此，本研究主要探討臨床癥狀型CVS。

本研究通過單因素分析和多因素分析均發現高通量的腰大池引流會增加Fisher 3級a-SAH患者CVS概率，有學者早年研究［10-11］亦發現過度腰大池引流可能會增加CVS的產生。本研究發現存在血凝塊沉積于腰大池引流管壁底部的現象，尤其是在高通量腰大池引流的后期。由于血液密度高于腦脊液密度［5］，在重力的作用下，血凝塊更容易沉積在蛛網膜下腔和各個腦池內，而腦脊液則漂浮其上，形成分層。因為腦脊液和蛛網膜下腔血液的黏度及流體力學的差異，故在高通量腦脊液引流情況下，大量腦脊液被引流的同時，并不代表致血管痙攣物質也被等比例的引流。而這些致血管痙攣物質如同河道里的淤泥，容易沉積在蛛網膜下腔和各個腦池之中，刺激血管，從而導致痙攣。

OxyHb為a-SAH的降解產物之一，是目前比較肯定的致血管痙攣物質。本研究中，通過比色法統計了腰大池引流第1、3和7天的腦脊液中OxyHb的含量。發現引流剛開始時，2組術后第1天腦脊液中OxyHb的含量沒有統計學差異，但術后第3天和第7天，觀察組腦脊液中OxyHb均高于對照組，差異有統計學意義。而多因素分析表明，術后第3天和第7天的OxyHb濃度越高，患者發生CVS的概率越大。證明高通量的腰大池引流并不能減少OxyHb的濃度，甚至可能因為腦脊液過多地引流，導致OxyHb的濃縮。因此，高通量的腰大池引流導致OxyHb引流不暢是加重CVS的機制之一。

二分類logistic多因素分析亦提示一般大小動脈瘤、動脈瘤位于后循環、入院時Hunt-Hess高級別以及女性患者均與CVS發生率增加有關。相較于容易產生瘤內血栓、瘤壁機化的大型或巨型動脈瘤以及瘤頸和瘤壁均較厚的小型動脈瘤而言，一般動脈瘤的瘤壁薄，容易破裂出血，且出血后不易自行停止，所以本研究中Fisher 3級患者的一般動脈瘤類型所占比例較高。后循環動脈瘤破裂出血后，致血管痙攣物質除沉積在基底池外，往往累及四腦室，造成腦脊液循環障礙，導致腰大池引流效果不佳，致痙攣物質不易引流，容易發生CVS，這與KANAMARU等［12］的研究結論相似。本研究中，女性Fisher3級a-SAH患者發生CVS概率增加，而YAO等［13］在破裂的前交通動脈瘤研究中發現男性更容易發生術后大腦缺血，同時HAMDAN等［14］在專門探討SAH與性別關系的研究中發現，性別與整體預后沒有明顯關系。故性別是否會影響患者CVS的發生，CVS的發生是否與性激素水平有關，尚需要進一步的研究。

本研究中，對照組CVS發生率27.0%，高于其他類似研究中CVS發生率（17.65%［15］和11.1%［6］），考慮因研究對象為Fisher 3級患者，其發生CVS概率比其他Fisher級別患者高所致。

綜上所述，對于Fisher 3級a-SAH患者，開顱動脈瘤夾閉術后進行高通量的腰大池引流將增加CVS的發生概率，其機制可能是OxyHb等致血管痙攣物質引流不暢導致。女性患者、后循環動脈瘤、一般大小動脈瘤和Hunt-Hess高級別患者發生CVS的概率均不同程度升高。