聲像圖所示甲狀腺惡性結節鈣化特點與組織病理類型分析

莊玲玲

(上海交通大學附屬第一人民醫院超聲科，上海 201620)

甲狀腺癌是常見的內分泌系統惡性腫瘤，早期手術治療是改善甲狀腺癌患者預后的主要方法，早診斷、早識別良惡性甲狀腺結節有助于制定治療方案[1]。超聲檢查具有安全、無創、診斷率高等優勢，是檢出和評估甲狀腺良惡性結節的首選方法。甲狀腺結節的超聲征象，如形狀、縱橫比、回聲、硬度、邊緣、血流分布和鈣化等，是評估結節良惡性的重要依據。鈣化是甲狀腺結節較常見的征象，有微小鈣化及點狀、片狀、蛋殼樣鈣化等類型[2]，既往研究[3]認為存在微小鈣化傾向于惡性結節。本研究探討甲狀腺惡性結節的超聲鈣化特點及其與腫瘤組織病理類型間的關系，旨在為術前診斷提供依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2018年1—5月于本院接受甲狀腺結節切除術且經病理確診為惡性病變的201例患者，男67例，女134例，年齡30～78歲，平均(43.0±10.5)歲；均于術前1個月內接受甲狀腺超聲檢查。

1.2 儀器與方法 采用GE Logic E9超聲多普勒成像儀，線陣探頭，頻率5～12 MHz，預設甲狀腺模式。檢查時囑患者后仰，充分暴露頸部。自甲狀腺上極至下極及峽部依次掃查，記錄結節的位置、大小、邊界、血供以及鈣化灶的大小及數目等。根據鈣化灶大小分為無鈣化、微小鈣化(強回聲斑直徑≤1 mm)、點狀鈣化(1 mm<強回聲斑直徑≤3 mm)、片狀鈣化(強回聲斑直徑>3 mm，且左右徑>前后徑的2倍)伴后方聲影、塊狀鈣化(強回聲斑直徑>3 mm，且左右徑≤前后徑的2倍)伴后方聲影及蛋殼樣鈣化伴后方聲影。記錄頸部淋巴結有無轉移及鈣化特點。轉移淋巴結診斷標準：淋巴結直徑≥8 mm，形狀為圓形或類圓形，皮髓分界不清，皮質周圍血供豐富，淋巴門結構消失，與周圍組織邊界不清，內部回聲增強或呈點狀強回聲，動脈峰值流速增高及阻力指數減低。

2 結果

201例惡性甲狀腺結節中，乳頭狀癌192例(192/201，95.52%)，其中144例(144/192，75.00%)超聲檢出鈣化，包括微小鈣化63例、點狀鈣化37例、片狀鈣化21例、塊狀鈣化14例和蛋殼樣鈣化9例；淋巴結轉移61例(61/192，31.77%)，其中淋巴結鈣化21例(21/61，34.43%)，包括微小鈣化17例、點狀鈣化1例、片狀鈣化3例。髓樣癌5例(5/201，2.49%)，其中4例檢出鈣化，包括微小鈣化2例、點狀鈣化1例、片狀鈣化1例。濾泡樣癌2例(2/201，1.00%)，片狀和蛋殼樣鈣化各1例。低分化癌2例(2/201，1.00%)，均為蛋殼樣鈣化。見圖1。

圖1 惡性甲狀腺結節超聲鈣化表現 A.無鈣化； B.微小鈣化； C.點狀鈣化； D.片狀鈣化伴后方聲影； E.塊狀鈣化伴后方聲影； F.蛋殼樣鈣化

3 討論

鈣化是甲狀腺結節組織中常見征象之一，腫瘤細胞的惡性程度及類型不同，可能引起不同類型的鈣化。既往研究[3-4]認為超聲所見點狀微鈣化是區分良惡性甲狀腺結節的重要依據，但僅通過檢測鈣化來對甲狀腺結節進行良惡性判斷并不準確，因為良惡性甲狀腺結節中均可存在鈣化，且形態特征具有較多重疊[4]。病理學提示甲狀腺結節內的鈣化通常屬于營養不良性鈣化，其出現原因包括：①腫瘤組織生長速度快，營養需求大，但周圍血管及組織未能提供充足營養，進而出現部分腫瘤組織壞死、纖維化并最終形成鈣化灶；②腫瘤細胞自身分泌某些物質，可促進鈣沉積[5]；③組織發生炎癥反應，單核細胞浸潤及纖維組織快速生長包裹，易導致鈣沉積，進而出現鈣化。因此，雖然良性及惡性結節中均可出現鈣化灶，但不同病理組織形成的鈣化灶可能有一定特征性，如微小而多發的點狀鈣化可能提示腫瘤組織營養缺乏及分泌某些促進鈣化的物質[5-6]。本研究依據聲像圖中鈣化灶的大小、形狀及后方聲影等特征，將鈣化灶分為5種類型，納入病變的病理類型主要為乳頭狀癌、髓樣癌、濾泡癌及低分化癌，探討甲狀腺結節鈣化類型與病理類型之間的關系。

本組乳頭狀癌的鈣化比例為75.00%(144/192)，其中微小鈣化最多，占43.75%(63/144)，提示微小鈣化與惡性結節的相關性可能較大，與既往研究[3]一致。在一些表現為塊狀鈣化的病例中，多有囊性低回聲區伴有塊狀鈣化且后方聲影較大，可能提示腫瘤內部有壞死區及鈣化區，也多為惡性傾向。乳頭狀癌轉移性淋巴結超聲特征通常為圓形或不規則形狀，內部高回聲伴異質性等[7]。本組61例(61/192，31.77%)出現淋巴結轉移的乳頭狀癌患者中，34.43%(21/61)淋巴結出現鈣化，且微小鈣化類型的比例(17/21，80.95%)較高，提示乳頭狀癌轉移性淋巴結中多呈微小鈣化特征。濾泡樣癌的鈣化主要由淀粉樣物質包繞的局部鈣鹽沉積形成，既往研究[6]報道的濾泡樣癌的超聲鈣化特征有多種類型；本研究中2例濾泡樣癌均可見鈣化，片狀和蛋殼樣鈣化各1例。本組5例髓樣癌的鈣化類型為微小鈣化和點狀、片狀鈣化；2例低分化癌均為蛋殼樣鈣化，鈣化多位于癌組織的周圍，而鈣化外側組織通常為良好分化的癌組織[8]。因此，臨床對蛋殼樣鈣化的結節行穿刺病理檢查時，應從鈣化內側的組織部位取材，避開鈣化及外圍組織。

總之，本研究通過對甲狀腺惡性結節的超聲鈣化類型進行分析，發現在惡性結節中有超聲鈣化征象的比例較高，且鈣化類型多樣，提示鈣化征象對甲狀腺良惡性結節有一定臨床鑒別意義。檢出蛋殼樣鈣化時，應考慮低分化癌或濾泡樣癌的可能性，且可指導臨床穿刺；微小鈣化則提示乳頭狀癌的可能性大。鈣化類型對診斷及鑒別診斷甲狀腺惡性結節具有一定臨床參考價值。