實時剪切波彈性成像應用于股總靜脈血栓臨床分期

洪登科，楊嘉嘉，薛恩生*，張 宇，官云彪，李 南

(1.福建醫科大學附屬協和醫院血管外科，2.超聲科，福建 福州 350001)

不同時期下肢深靜脈血栓(deep venous thrombosis， DVT)組織構成及患者預后均不同，需采用不同的治療方案[1-2]。目前臨床對DVT分期尚缺乏準確可靠的手段，主要依據患者主訴的癥狀出現時間進行粗略判斷。有學者[3]認為常規超聲可通過回聲強度來估計血栓形成時期，但對其可靠性尚存在爭議。實時剪切波彈性成像(shear wave elastography， SWE)技術被認為具有輔助判斷血栓分期的潛力[4-6]。本研究探討實時SWE應用于股總靜脈血栓(common femoral venous thrombosis， CFVT)臨床分期的價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2016年6月—2018年6月于我院接受診治、并經超聲及血管造影確診的92例單側CFVT患者的影像資料及臨床資料，男50例，女42例，年齡22～83歲，平均(55.6±12.8)歲，發病時間1～87天，中位發病時間15(6.25,32.00)天。根據發病時間[7]，判定為急性期(1～14天)41例，男23例，女18例，年齡22～76歲，平均(54.4±12.9)歲，左側37例、右側4例，完全阻塞(超聲及造影提示管腔內無血流)37例、不完全阻塞(超聲及造影于管腔內見細窄或斷續的血流束)4例；亞急性期(15～30天)24例，男10例，女14例，年齡28～77歲，平均(54.0±12.7)歲，左側23例、右側1例，完全阻塞19例、不完全阻塞5例；慢性期(>30天)27例，男17例，女10例，年齡31～83歲，平均(58.9±12.5)歲，左側25例、右側2例，完全阻塞18例、不完全阻塞9例。

1.2 儀器與方法 采用聲科Aixplorer型超聲診斷儀，L10-2線陣探頭，頻率2～10 MHz。囑患者平臥，先行常規超聲檢查，連續掃查患側下肢股總靜脈，獲取橫軸及縱軸二維圖像，記錄血栓回聲高低及均質性，觀察管腔內血流充填情況。以鄰近病變段血管周圍肌肉的肌束回聲作為標準[8]判斷血栓回聲強度，高于、等于、低于肌束回聲分別記為高回聲、等回聲、低回聲。當血栓呈多種回聲混合表現時，以血栓整體回聲即占最大比例的回聲強度為最終結果。記錄血栓的二維超聲評分，低回聲記為1分，等回聲2分，高回聲3分；血栓回聲為不均質者加1分，均質者不加分。

手持探頭輕置于血栓段靜脈處體表，采用長軸切面，啟動SWE雙幅模式，同時顯示二維及彈性圖像(量程0～180 kPa)，調整ROI位置，使其包括病變血管結構及周圍適量組織，待彈性圖像穩定后凍結圖像。對于完全阻塞者，將Q-Box調節至50%血管腔內徑大小，并置于管腔中央測量楊氏模量值；對于不完全阻塞者，將Q-Box調節至50%血栓內徑大小，并置于血栓中央測量楊氏模量值；Q-Box自動計算平均楊氏模量值，并于靜脈血栓的上、中、下段分別進行多次(每段≥3次)測量，取其平均值為最終結果(圖1～3)。

由2名具有3年以上血管超聲及SWE操作經驗的超聲科醫師在雙盲原則下完成所有檢查并做出診斷，診斷意見不同時，由1名血管超聲專業主任醫師會診，給出最終診斷結果。

1.3 統計學分析 采用SPSS 22.0及MedCalc統計分析軟件。符合正態分布的計量資料以±s表示，不符合者以中位數(上下四分位數)表示。3期患者間年齡、二維超聲評分及楊氏模量值比較采用單因素方差分析或Kruskal-WallisH秩和檢驗，兩兩比較采用Bonferroni法。計數資料比較采用Fisher確切概率法或χ2檢驗。繪制ROC曲線，根據約登指數最高臨界點確定二維超聲評分及楊氏模量值區分CFVT臨床分期的截斷值，采用Z檢驗比較二維超聲與SWE的AUC。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

3期患者間性別(χ2=2.414，P=0.299)、年齡(F=1.252，P=0.291)、病變側別(P=0.882)、完全阻塞例數(χ2=5.784，P=0.055)差異均無統計學意義。

2.1 超聲結果 急性期及亞急性期CFVT患者股總靜脈管腔均呈不同程度增寬，慢性期患者管腔無明顯增寬或縮小；探頭加壓時3期患者管腔均不能被壓癟，CDFI血流信號變細或中斷。急性期患者CFVT整體表現為低回聲30例、等回聲11例，血栓回聲不均質25例、均質16例；亞急性期患者低回聲14例、等回聲7例、高回聲3例，不均質23例、均質1例；慢性期患者低回聲2例、等回聲14例、高回聲11例，27例均回聲不均質。

圖1 患者男，54歲，左側CFVT，急性期(主訴發病10天) A.聲像圖示CFVT呈不均質等回聲，二維超聲評分3分； B.鄰近病變段血管周圍肌肉組織，肌束回聲強度與血栓整體回聲強度相近； C.SWE示Q-Box區域平均楊氏模量值為9.60 kPa

圖2 患者女，67歲，左側CFVT，亞急性期(主訴發病15天) A.聲像圖示CFVT呈不均質低回聲，二維超聲評分2分； B.鄰近病變段血管周圍肌肉組織，肌束回聲強度高于血栓整體回聲強度； C.SWE示Q-Box區域平均楊氏模量值為15.10 kPa

3期患者間二維超聲評分及楊氏模量值總體比較(P均<0.001)及兩兩比較差異均有統計學意義(P均<0.05)，見表1。

2.2 診斷效能

2.2.1 急性期 以楊氏模量值=13.50 kPa為截斷值，SWE診斷急性期CFVT的AUC為0.916(P<0.05)，敏感度85.37%，特異度82.35%；以二維超聲評分=2.00為截斷值，二維超聲診斷急性期CFVT的AUC為0.800(P<0.05)，敏感度75.61%，特異度66.67%；兩種方法AUC差異有統計學意義(Z=4.337，P<0.001)，見圖4。

表1 3期CFVT患者二維超聲評分及楊氏模量值比較[中位數(上下四分位數)]

注：*：與亞急性期比較，P<0.05；#：與慢性期比較，P<0.05

2.2.2 慢性期 以楊氏模量值=16.40 kPa為截斷值，SWE診斷慢性期CFVT的AUC為0.917(P<0.05)，敏感度85.19%，特異度87.69%；以二維超聲評分=2.03為截斷值，二維超聲診斷慢性期CFVT的AUC為0.842(P<0.05)，敏感度87.21%，特異度69.23%；兩種方法AUC差異有統計學意義(Z=2.591，P=0.010)，見圖5。

3 討論

DVT是血液在深靜脈管腔內不正常凝結而形成的血管外科常見病[9]，由于左右髂總靜脈存在解剖學差異等原因，DVT好發于左側下肢。本組92例單側CFVT患者中，85例發生于左側下肢，右側下肢僅7例。依據病程發展，DVT可分為急性期、亞急性期及慢性期。急性期靜脈血栓主要由血細胞和纖維蛋白構成，纖維蛋白成分隨病程進展而逐漸增多，血栓發生機化，進而改變血凝塊的物理特性，故血栓的發展是由軟變硬的彈性變化過程[10]。不同時期DVT的病理變化及組織構成不同，其治療方案及預后均不同，故準確判斷血栓分期臨床意義重大。

圖3 患者男，59歲，左側CFVT，慢性期(主訴發病42天) A.聲像圖示CFVT呈不均質高回聲，二維超聲評分4分； B.鄰近病變段血管周圍肌肉組織，肌束回聲強度低于血栓整體回聲強度； C.SWE示Q-Box區域平均楊氏模量值為24.00 kPa

圖4 SWE與二維超聲診斷急性期CFVT的ROC曲線 圖5 SWE與二維超聲診斷慢性期CFVT的ROC曲線

目前主要通過主訴發病時間來粗略判斷血栓分期，受患者主觀因素及血栓起始部位不同的影響較大，準確性不一。股總靜脈接受下肢股淺靜脈、股深靜脈及大隱靜脈的血液回流，與下游其他部位深靜脈堵塞不同，一旦堵塞往往引起明顯下肢腫痛，尤其是大腿部位腫痛，因此CFVT的形成時間與患者主訴大腿腫痛發病時間之間的偏倚較小，故本研究僅納入CFVT患者為研究對象，并以其主訴大腿腫痛發生時間作為分期依據。既往研究[1,8]顯示，血栓逐漸成熟過程中的病理變化在二維聲像圖上表現為回聲強度逐漸升高，同時血栓也由均質逐漸變為不均質，故有學者[3,8]通過常規超聲觀察血栓回聲性質來輔助進行血栓分期。本研究中3期患者的二維超聲評分統計涵蓋了回聲高低及均質性2種因素，3期間評分差異具有統計學意義，且隨著疾病進展評分逐漸升高，反映了隨著血栓發展其二維回聲發生變化的過程。但不同個體血栓發展及構成的異質性可使不同時期血栓的聲像圖表現出現交叉，且常規超聲缺乏量化指標，主觀性較強，這些因素均可降低其診斷效能。

SWE技術可通過測定ROI內楊氏模量值而定量反映目標組織的彈性或硬度，受操作者人為因素影響小，結果更具客觀性及可重復性[11]。本研究比較3期CFVT患者的平均楊氏模量值，結果發現急性期<亞急性期<慢性期，間接反映了不同時期血栓硬度的變化，提示SWE技術對CFVT分期診斷具有應用潛力，與既往研究[12]結果相符；進一步ROC曲線分析結果顯示，SWE在CFVT分期中較常規超聲具有更高診斷效能，其診斷急性期及慢性期的AUC均大于二維超聲。

本研究的局限性首先在于未考慮患者體型對結果的影響，如患者肥胖或患肢過于腫脹致目標血管深度增加時以及血栓機化程度高時，剪切波能量衰減明顯或不產生剪切波，可能導致測量誤差[1,13]，而血栓引起靜脈管壁的病理變化也可能影響SWE對血栓彈性的測量；其次，本研究屬回顧性研究，病程較長患者可能接受過相應治療，難免存在誤差。

綜上所述，SWE可用于判斷CFVT臨床分期，且效果好于常規超聲。