超聲引導下針刺觸發點治療足底筋膜炎

謝南海，沈 薇，叢鑫宇，鄭擁軍

(1.南通市第六人民醫院疼痛科，江蘇 南通 226000；2.復旦大學附屬華東醫院疼痛科，上海 200040)

足底筋膜炎(plantar fasciitis, PF)是足部疼痛的常見原因之一，目前普遍認為是由足部畸形和足底筋膜張力異常而引發的炎性反應[1]，主要表現為晨起下地第1步或休息一段時間后再次行走時逐漸出現并加重的足跟部疼痛，嚴重時可導致患者站立困難、行走障礙及睡眠障礙。治療PF的常用保守方法有鍛煉、體外沖擊波和局部封閉等[2]。肌筋膜觸發點(myofascial trigger points, MTrPs)位于骨骼肌疼痛結節和條索狀的纖維痙攣帶之中，是散在于骨骼肌中且易過度興奮的應激點，按壓時可出現疼痛加重、局部肌肉抽搐以及由此引發的特征性牽涉痛[3-4]。Cotchett等[5]提出的針刺MTrPs——觸發點干針(dry needling, DN)技術現已越來越多地被用于治療骨骼肌肉疼痛，且被證實對多種慢性肌肉勞損性疼痛有效[6-7]。本研究比較單純非負重跖腱膜拉伸訓練與超聲引導下針刺MTrPs結合拉伸訓練兩種方式對PF的臨床療效，探討超聲引導下DN技術的應用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年10月—2018年10月南通市第六人民醫院收治的48例PF患者，男26例，女22例，年齡24～66歲，平均(45.8±9.5)歲。納入標準：①年齡>18歲；②病程>1個月；③臨床表現為晨起下地或休息一段時間后行走時足跟部明顯疼痛；④“第1步”數字疼痛評分(numeric pain-rating scale, NPRS)>3分(防止地板效應)[8]；⑤查體發現腓腸肌和比目魚肌存在MTrPs。排除標準：①足踝部疾病或有足踝部手術或外傷史；②合并未控制的全身性疾病；③凝血功能障礙或目前正在使用抗凝藥物、女性月經期、懷孕等；④治療前3個月內接受過其他物理治療、口服藥物等：⑤金屬過敏史。采用隨機數字表法將患者歸入超聲引導下DN配合非負重跖腱膜拉伸訓練組(聯合組，n=24)和單純非負重跖腱膜拉伸訓練組(單純組，n=24)。本研究通過南通市第六人民醫院倫理委員會批準，所有患者均簽署知情同意書。

1.2 儀器與方法

1.2.1 單純組 指導患者進行非負重跖腱膜拉伸訓練[9]：雙手扶墻、雙腳并攏、腳跟貼地，身體與墻面呈45°角，從而牽拉腓腸肌、比目魚肌和跖方肌；每次維持上述姿勢2 min，每天3次，連續3周為1個療程。

1.2.2 聯合組 囑患者俯臥暴露患肢，觸診腓腸肌和比目魚肌中的團塊樣痛性硬結或條索狀肌纖維痙攣帶并標記。采用Samsung Sonoace X6彩色多普勒超聲診斷儀，高頻(7～12 MHz)線性探頭，對小腿肌肉進行短軸和長軸掃描，確認腓腸肌和比目魚肌的范圍以及其中的重要血管、神經(圖1A)后，自標記點進針，超聲引導下將針灸針(規格：0.3 mm×75 mm)刺入肌肉中的MTrPs，即腓腸肌、比目魚肌內正常低回聲肌纖維中的散在團塊云霧狀混合高回聲信號點(圖1B～1D)[10]，并迅速反復抽拉，當聲像圖顯示局部肌肉出現自主性抽搐或患肢出現放射感、酸脹不適感時留針3 min[11]。若有多處MTrPs，則重復上述治療過程，每周治療1次，并指導患者當天即開始進行拉伸訓練，方法同單純組，連續3周為1個療程。

1.3 療效評估 分別于治療前(T0)、1個療程結束后1個月(T1)和3個月(T2)進行療效評估，主要包括足部疼痛評估、功能評估和生活質量評定。對疼痛采用“第1步”NPRS[12]：根據患者晨起下地第1步的疼痛程度予以標記，0分為無痛，1～3分為輕度疼痛，4～6分為中度疼痛，7～9分為重度疼痛，10分為劇痛；采用美國矯形外科足踝協會踝-后足功能評分(American Orthopaedic Foot and Ankle Society Hindfoot Score, AOFAS)[13]評定足踝功能：90～100分為優，75～89分為良，50～74分為可，<50分為差；采用36條目健康調查量表(36-item short-form health survey, SF-36)[14]評定患者生活質量，該量表分為生理(physical component summary, PCS)和心理(mental component summary, MCS)兩部分，分值越高，代表健康狀況越好。

1.4 統計學分析 采用SPSS 23.0統計分析軟件。計量資料以±s表示，單純組與聯合組間年齡、病程、體質量指數比較采用兩獨立樣本t檢驗；2組間及組內治療前后NRPS、AOFAS、PCS及MCS評分比較采用重復測量的方差分析；計數資料(性別)比較采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

單純組與聯合組患者性別、年齡、病程、體質量指數差異均無統計學意義(P均>0.05，表1)。2組間治療前NPRS、AOFAS、PCS和MCS評分差異均無統計學意義(P均>0.05，表2～5)。治療及隨訪過程中均未發生不良反應及并發癥。

表1 聯合組與單純組患者一般資料比較(n=24)

表2 聯合組與單純組患者治療前后NPRS比較(±s，n=24)

表2 聯合組與單純組患者治療前后NPRS比較(±s，n=24)

組別T0T1T2F值P值單純組5.42±1.352.83±1.05?2.08±0.88?#77.68<0.01聯合組5.25±1.511.92±1.18?1.04±0.81?#125.58<0.01F值0.168.1118.27——P值0.69<0.01<0.01——

注：*：與同組T0比較，P<0.01；#：與同組T1比較，P<0.01

圖1 超聲引導下針刺MTrPs A.針刺前短軸位超聲掃描腓腸肌內側頭(G：腓腸肌；F：股骨；CMF：股骨內側髁；PV：腘靜脈；PA：腘動脈)； B.超聲顯示腓腸肌內MTrPs(箭示MTrPs；G：腓腸肌；S：比目魚肌)； C.超聲引導下進針； D.超聲引導下DN聲像圖(箭示DN；G：腓腸肌；S：比目魚肌)

2組治療前后NPRS總體差異均有統計學意義(P均<0.01)，T1、T2的NPRS均低于T0(P均<0.01)，T2的NPRS均低于T1(P均<0.01)。聯合組T1和T2的NPRS均分別低于單純組(P均<0.01)。見表2。

2組治療前后AOFAS總體差異均有統計學意義(P均<0.01)，2組T1和T2的AOFAS均較T0升高(P均<0.01)，但單純組T1的AOFAS高于T2(P<0.01)，而聯合組T1和T2的AOFAS差異無統計學意義(P>0.05)。聯合組T1和T2的AOFAS均高于單純組(P均<0.05)。見表3。

2組治療前后PCS、MCS評分總體差異均有統計學意義(P均<0.01)，T1、T2的PCS、MCS評分均高于T0(P均<0.01)，但2組T1、T2的PCS、MCS評分差異均無統計學意義(P均>0.05)。聯合組T1與T2的PCS評分均高于單純組(P均<0.05)，而2組間T1與T2的MCS評分差異無統計學意義(P均>0.05)。見表4、5。

3 討論

通常認為PF是由足底筋膜反復受力后產生的炎癥、纖維退變、足跟微損傷以及超負荷的生物力學作用所致[15]。足底筋膜起于跟骨結節止于跖骨頭，足底筋膜受損可能導致其增厚和張力增加[16]。研究[17]表明，手法松動踝關節、下肢肌肉和足底筋膜可以改善PF患者足踝的總體功能，并減輕疼痛。因此，在治療PF的同時，應考慮對關節、軟組織進行拉伸訓練。

表3 單純組與聯合組患者治療前后AOFAS比較(±s，n=24)

表3 單純組與聯合組患者治療前后AOFAS比較(±s，n=24)

組別T0T1T2F值P值單純組49.79±9.4578.63±9.09?76.46±7.73?#147.52<0.01聯合組52.21±10.6083.79±7.31?84.79±7.98?172.15<0.01F值0.704.7113.51——P值0.410.04<0.01——

注：*：與同組T0比較，P<0.01；#：與同組T1比較，P<0.01

表4 單純組與聯合組患者治療前后PCS評分比較(±s，n=24)

表4 單純組與聯合組患者治療前后PCS評分比較(±s，n=24)

組別T0T1T2F值P值單純組45.42±11.3258.42±12.49?57.29±10.71?70.43<0.01聯合組47.08±10.5966.46±12.28?67.17±10.18?180.80<0.01F值0.285.0610.72——P值0.600.03<0.01——

注：*：與同組T0比較，P<0.01

表5 單純組與聯合組患者治療前后MCS評分比較(±s，n=24)

表5 單純組與聯合組患者治療前后MCS評分比較(±s，n=24)

組別T0T1T2F值P值單純組44.46±10.8354.08±10.67?52.75±10.45?69.44<0.01聯合組46.13±10.5657.79±11.50?58.46±10.35?124.41<0.01F值0.291.343.61——P值0.590.250.06——

注：*：與同組T0比較，P<0.01

臨床研究[18]表明，滅活MTrPs有助于緩解肌肉緊張和痙攣，改善局部循環，進一步打破MTrPs的惡性循環。DN技術是利用細針針刺MTrPs的微創方法。Akhbari等[11]首先將DN用于治療PF，查體時發現PF患者跟腱、腓腸肌內側、股二頭肌、半膜肌和坐骨結節處均存在MTrPs，針對上述部位給予DN治療后，疼痛在治療后2周內得到緩解，表明DN治療PF有效。臨床工作中常發現PF患者患側小腿三頭肌存在較健側異常敏感的壓痛點，尤其是股骨外側髁，原因為腓腸肌外側頭附著于此，在踝關節活動時受到的牽拉力較大，易受損傷。另外，在股骨內側髁、腓腸肌兩肌腹交界處也常有敏感的壓痛點，針對上述部位進行治療的效果較好[19]。本研究針對PF患者患側腓腸肌和比目魚肌中的MTrPs予以DN治療，并聯合拉伸訓練，發現可有效緩解疼痛，且治療后3個月內的療效較穩定；單純跖腱膜拉伸訓練也可緩解部分疼痛，但治療后1個月和3個月單純組NPRS均高于聯合組，提示其緩解疼痛的效果不及聯合治療。在改善足踝功能方面，聯合治療和單純拉伸訓練均有一定療效，但前者療效優于后者；且單純組患者在療程后3個月時的AOFAS低于1個月時，而聯合組患者療程后1個月和3個月時的AOFAS差異無統計學意義，提示聯合治療3個月內療效更穩定。兩種治療方法均能提高患者總體生活質量，聯合組患者生理情況改善優于單純組，2組患者心理健康改善方面差異無統計學意義。由此推測，DN主要通過緩解下肢至足底筋膜的整體張力而迅速減輕疼痛，配合拉伸訓練后較單純拉伸訓練可更明顯地減輕疼痛并改善患者生理功能，而對于改善患者心理狀況的效果基本一致。

He等[20]通過Meta分析發現，采用DN治療足跟痛時，可能發生輕微不良事件，包括針刺部位疼痛和皮下出血，考慮到脛骨后區有重要的神經血管束，本研究在DN的基礎上引入超聲技術，使得術中進行DN時更加安全、準確。本研究未對患者AOFAS、SF-36評分中的各分項進行相關統計與分析，且隨訪時間尚短，有待進一步研究。

總之，超聲引導下DN技術聯合拉伸訓練治療PF簡單、安全，且療效良好。