淋巴細胞比值聯合降鈣素原對早期診斷直腸癌術后吻合口瘺的臨床意義

王金光 黃峰平 陶 輝 李志宇 朱錦輝

直腸癌是一種常見的惡性腫瘤，吻合口瘺是直腸癌術后常見且嚴重的并發癥[1-2]。臨床調查顯示，吻合口瘺通常發生在術后5～7 天，常伴彌漫性感染，增加患者痛苦、延長住院時間，甚至可導致患者死亡，因此早期及時發現及處理吻合口瘺具有重要意義[3-4]。目前，除影像學及造影檢查外，缺乏有效診斷術后吻合口瘺的方法。近年發現淋巴細胞比值（NLR）與降鈣素原（PCT）對早期診斷術后吻合口瘺具有重要價值[5-6]。因此，本研究探討NLR 聯合PCT 早期診斷直腸癌術后吻合口瘺患者的臨床意義。現報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇2017 年6 月—2018 年6 月于浙江省義烏市義烏復元私立醫院普外科收治直腸癌術后患者147 例。男89 例，女58 例，年齡27～75 歲，平均（57.83±5.41）歲，手術方式：開腹術57 例，腹腔鏡術90 例。本研究經單位倫理委員會審核通過。

1.2 診斷標準 符合以下1 項即可診斷為術后吻合口瘺[7]：（1）從骶前引流管甚至腹部切口處引流出腸內容物，或者肛門指診觸及瘺口；（2）通過輔助檢查以下中任何1 項：CT 檢查示吻合口周圍積氣及腸壁不連續；消化道造影檢查可見造影劑從引流管流出或者從瘺口流出；（3）再手術確診為吻合口裂開。

1.3 納入標準 （1）所有患者均行直腸癌根治術；（2）均經病理學證實為直腸癌，且術前未發生遠處轉移；（3）與患者及其家屬簽訂知情同意書者。

1.4 排除標準 （1）術前合并急慢性感染者；（2）凝血功能障礙或免疫疾病者；（3）精神疾病者；（4）近期接受抗菌藥物治療者。

2 方 法

2.1 PCT 和NLR 檢測 血清標本采集：所有患者于術前、術后3 天和術后5 天清晨空腹抽取患者靜脈血3mL，以離心半徑15cm、轉速3000r/min，離心10min，分離血清，放置于-20℃下保存待測。采用電化學發光法測定PCT 含量，試劑盒購自基蛋生物科技股份有限公司（批號1602131），嚴格按試劑盒說明書標準測定。并于術前、術后3 天和術后5 天清晨空腹抽取患者靜脈血3mL，計算NLR。

2.2 觀察指標 （1）觀察術后吻合口瘺發生情況[7]，根據是否出現吻合口瘺分為吻合口瘺組和無吻合口瘺組；（2）觀察吻合口瘺組與無吻合口瘺組血清PCT含量變化；（3）觀察吻合口瘺組與無吻合口瘺組NLR變化；（4）觀察PCT 聯合NLR 診斷效能，包括靈敏度和特異度，其中以真陽性患者/（真陽性患者+假陰性患者）×100%為靈敏度；以真陰性患者/（真陰性患者+假陽性患者）×100%為特異度。

2.3 統計學方法 應用SPSS19.0 統計軟件處理數據。計量資料采用均數±標準差） 表示，兩組間采用t 檢驗。以P＜0.05 表示差異有統計學意義。

3 結 果

3.1 術后吻合口瘺發生情況 直腸癌術后患者147例，發生吻合口瘺23 例，占15.65%，未發生吻合口瘺124 例，占84.35%。吻合口瘺組23 例患者中，男14例，女9 例，平均年齡（58.19±4.87）歲，手術方式：開腹術10 例，腹腔鏡術13 例。無吻合口瘺組124 例患者中，男75 例，女49 例；平均年齡（57.49±4.21）歲；手術方式：開腹術47 例，腹腔鏡術77 例。兩組性別、年齡和手術方式比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。

3.2 兩組手術前后血清PCT 含量比較 兩組術前血清PCT 含量比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；無吻合口瘺組術前、術后3 天和術后5 天血清PCT 含量比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；吻合口瘺組術后3 天和術后5 天血清PCT 含量高于術前（P＜0.01）；吻合口瘺組術后3 天和術后5 天血清PCT 含量高于無吻合口瘺組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組直腸癌術后患者血清PCT 含量比較（ng/mL

表1 兩組直腸癌術后患者血清PCT 含量比較（ng/mL

注：與同組術前比較，*P＜0.05；與無吻合口瘺組同期比較，△P＜0.01；PCT：降鈣素原

組別吻合口瘺組無吻合口瘺組t 值P 值例數23 124術前0.08±0.02 0.08±0.03 0.000 0.998術后3 天2.72±0.71*△0.10±0.24 32.596 0.000術后5 天2.54±0.58*△0.09±0.15 40.751 0.000

3.3 兩組手術前后NLR 比較 兩組術前NLR 比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；無吻合口瘺組術前、術后3 天和術后5 天NLR 值比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；吻合口瘺組術后3 天和術后5 天NLR 值高于術前，而術后5 天 NLR 值低于術后3天（P＜0.01）；吻合口瘺組術后3 天和術后5 天NLR值高于無吻合口瘺組（P＜0.01）。見表2。

表2 兩組直腸癌術后患者NLR 變化比較（

表2 兩組直腸癌術后患者NLR 變化比較（

注：與同組術前比較，*P＜0.05；與同組術后3 天比較，△P＜0.01；與無吻合口瘺組比較，▲P＜0.01；NLR：淋巴細胞比值

組別吻合口瘺組無吻合口瘺組t 值P 值例數23 124術前3.24±0.92 3.30±0.81 0.319 0.827術后3 天9.82±2.31*▲3.41±0.95 22.496 0.000術后5 天8.34±1.78*△▲3.37±0.84 21.072 0.000

3.4 NLR 與PCT 聯合診斷效能 NLR 聯合PCT 診斷靈敏度和特異度高于NLR 與PCT 單項診斷。見表3。

表3 NLR 與PCT 聯合診斷效能

4 討 論

目前，手術是直腸癌的主要治療手段，但直腸癌術后容易并發吻合口瘺，且部分需進行二次手術，從而大大降低了患者對手術效果滿意度[7-8]。臨床調查顯示，直腸癌術后吻合口瘺發生率為1%～19%[9]。直腸癌術后吻合口瘺嚴重影響直腸癌預后。因此，早期診斷和干預術后吻合口瘺具有重要意義。臨床研究報道發現，NLR 與多種惡性腫瘤預后相關，并且隨著NLR 水平升高提示預后不良[10-11]。且相關研究證實，NLR 是吻合口瘺獨立危險因素[12]。認為其機制可能是中性粒細胞一方面能夠產生某些細胞因子刺激腫瘤細胞的生長，從而促進腫瘤進展，以及某些趨化因子增加了腫瘤的浸潤性和轉移性；此外，認為中性粒細胞作為炎癥細胞通過抑制淋巴細胞，激活自然殺傷細胞、T 細胞等免疫細胞對免疫系統起到抑制作用，從而降低了免疫防御功能，由此可知淋巴細胞在抗腫瘤免疫過程中具有重要作用。本研究表明，吻合口瘺組術后3 天和術后5 天NLR 高于術前，且吻合口瘺組NLR 高于無吻合口瘺組，故而說明術后吻合口瘺患者NLR 值明顯升高，提示NLR 用于結直腸癌患者預后的評估，尤其在圍術期并發癥術后吻合口瘺預測提供參考，但其具體機制尚不十分明確。

PCT 主要是由甲狀腺C 細胞在內毒素刺激以及細菌感染下產生的蛋白質，真菌感染、自身免疫反應及過敏不會造成其在血清中表達升高[13-15]。PCT 在重癥感染如感染性休克和膿毒血癥的病理生理狀態下感染2～3h 后明顯升高，最高值能夠達700ng/mL[16-17]。由于吻合口瘺特征最重要的是腸道菌群進入腹腔，且以革蘭陰性菌為主，故而分析PCT 水平，可能達導致早期診斷直腸癌術后吻合口瘺的發生[18-19]。本研究表明，吻合口瘺組術后3d 和術后5d 血清PCT 含量高于術前，且吻合口瘺組血清PCT 含量高于無吻合口瘺組，故而說明術后吻合口瘺患者血清PCT 水平明顯升高，提示術后通過動態檢測PCT 水平，對于持續增高患者應注意有無吻合口瘺發生，可通過PCT評估吻合口瘺風險，但其具體機制尚不十分明確，還需后續研究中增加樣本量進一步深入研究。

綜上所述，直腸癌術后吻合口瘺患者NLR 與PCT水平明顯升高，且聯合診斷可提高靈敏度和特異度，作為輔助性診斷術后吻合口瘺指標，值得臨床借鑒。