彩色多普勒超聲對感染性心內膜炎致外周血管感染性假性動脈瘤的診斷價值

邢媛媛，李亮，王立娟，勇強

感染性心內膜炎患者心臟瓣膜常形成贅生物，贅生物易脫落成為菌栓，造成外周血管栓塞、感染，或形成感染性動脈瘤(mycotic aneurysm，MA)，甚至破裂形成感染性假性動脈瘤(infected pseudoaneurysm)。感染性假性動脈瘤是感染性心內膜炎的主要并發癥之一，目前國內外關于外周血管感染性假性動脈瘤報道仍較少，現將應用彩色多普勒超聲診斷的感染性心內膜炎并發感染性假性動脈瘤患者9例報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析2009年1月—2018年6月北京安貞醫院感染性心內膜炎并發感染性假性動脈瘤9例患者超聲圖像特征，其中男8例，女1例，年齡19～51(32±12)歲。人工瓣膜心內膜炎4例，自然瓣膜心內膜炎5例。所有患者入院前均有間斷性或持續發熱病史，入院后3次不同時間血培養(間隔均>1 h)結果陽性3例，其中金黃色葡萄球菌1例，缺陷乏氧菌1例，無乳鏈球菌1例。

1.2 超聲檢查方法 使用Philips IU22及日立Previs彩色多普勒超聲診斷儀，使用凸陣式腹部探頭及血管探頭3-7MHz、4-9MHz對病變部位進行掃查，因包塊較大或位置較深無法顯示包塊全貌者需結合凸陣式腹部探頭3-5MHz掃查，對病變部位進行掃查，檢查時患者采取平臥位，記錄患者假性動脈瘤所在位置、瘤體大小、破口的寬度及附壁血栓情況。

2 結 果

2.1 超聲診斷與治療情況 9例感染性假性動脈瘤分別位于股動脈、脛前動脈、腘動脈、脛后動脈、肌間動脈、尺動脈、腮腺動脈、鎖骨下動脈、腸系膜上動脈，均有其他并發癥。8例伴有心臟瓣膜贅生物，贅生物直徑<10 mm 3例，11～15 mm 2例，16～20 mm 3例。假性動脈瘤位置、其他部位并發癥、心臟贅生物位置、大小及治療方法，見表1。

2.2 超聲聲像圖表現 瘤體大小：上下徑(54.86±21.25)mm，前后徑(40.71±15.47)mm，破口寬度(2.47±0.94)mm，均無明顯瘤頸，伴有附壁血栓2例。聲像圖表現：受累動脈旁可見不規則低無回聲區，邊界欠清晰，形態尚規則。彩色多普勒瘤體內可見彩色旋渦狀血流，紅藍相間，呈“陰陽征”。破口處頻譜呈雙期雙向波形，圖1見封3。

2.3 術后療效評估 9例患者中行外科手術切除治療3例，其中同時行人工血管替換術1例；介入治療5例，其中行彈簧圈封堵2例，單純支架置入2例，彈簧圈封堵同時行支架置入1例；保守治療1例。介入治療后復查彩色多普勒超聲假性動脈瘤瘤體均閉塞(圖2見封3)，血管支架內血流通暢，未見血栓形成。

3 討 論

Osler[1]在1885 年首次提出感染性動脈瘤與風濕性心內膜炎有關，心臟來源的菌栓可隨血液循環流動并播散種植于外周動脈血管管腔，造成局部組織炎性損害動脈管壁，血管壁感染，正常動脈壁受到細菌或真菌感染后造成動脈管壁的退變，動脈不停地搏動對感染的動脈壁形成沖擊，從而導致局部動脈管腔瘤樣擴張，以及動脈瘤的形成及增大，甚至破裂。感染性動脈瘤大多數為細菌感染所致,并且絕大多數為金黃色葡萄球菌和鏈球菌屬，革蘭陰性病原菌如沙門氏菌和銅綠假單胞菌亦有報道[2-5]。感染性假性動脈瘤可以發生在全身各個部位，多位于顱內動脈，以大腦中動脈分支最為常見，但是顱外并發癥很罕見，目前國內外僅為個案報道，可發生于室間隔、左心室、腸系膜上動脈、外周動脈等部位。

典型的感染性假性動脈瘤臨床表現為搏動性腫塊，局部組織伴有腫痛，而這些表現容易被體表組織感染所掩蓋，誤診為蜂窩織炎、膿腫。但是大多數感染性動脈瘤早期臨床表現并不典型，診斷有一定難度，容易被漏診，當病情發展到動脈瘤破裂形成假性動脈瘤才被發現，故病情兇險[6-7]。目前治療感染性動脈瘤主要采用是3種手術方式：原位重建、解剖外旁路、血管內支架修復。外科開放式手術行感染血管周圍組織清創和動脈血運重建，是治療該病的金標準方法[8-9]。

感染性假性動脈瘤超聲聲像圖表現：受累動脈旁可見不規則低無回聲區，邊界欠清晰，形態尚規則。彩色多普勒瘤體內可見彩色旋渦狀血流，紅藍相間，呈“陰陽征”。破口處血流頻譜呈雙期雙向波形。假性動脈瘤多為醫源性所致，患者均有明確的動脈穿刺史，多發生在穿刺部位動脈，即股動脈或橈動脈。破口較少，瘤壁多有血栓附著。假性動脈瘤多經壓迫或凝血酶栓塞治療后好轉[8]，很少行血管外科手術干預治療。本研究中的感染性假性動脈瘤患者較年輕，無穿刺病史，大部分伴有心臟贅生物，全部伴發其他部位并發癥，超聲聲像圖示瘤體較大，發病部位分散，瘤頸不明顯，瘤腔內大部分無血栓形成。對于介入及瘤體切除治療的患者可以行超聲探查局部動脈管腔是否通暢，有無閉塞；彈簧圈置入后瘤體是否完全閉塞，支架置入位置及支架內血流通暢情況。

表1 9例假性動脈瘤位置、其他部位并發癥、心臟贅生物位置、大小及治療方法比較

綜上所述，彩色多普勒超聲對感染性假性動脈瘤具有較高的診斷價值，可以作為感染性假性動脈瘤診斷及療效評估的首選檢查方法。

利益沖突：無

作者貢獻聲明

邢媛媛：設計研究方案，實施研究過程，論文撰寫，論文修改；李亮、王立娟：資料搜集整理;勇強：論文修改