局部皮瓣修復外眥皮膚缺損的療效探討

楊汝斌 黃靜 倪昌雯 王敏華 黃玲

[摘要]目的：探討應用局部皮瓣修復外眥缺損的方法及效果。方法：使用局部皮瓣修復外眥部皮膚缺損10例，創面面積約l.2cm×1.2cm～2.6cm×3.3cm。根據創面位置及大小，分別選擇推進皮瓣、菱形皮瓣、Burows楔形皮瓣、皮下蒂風箏皮瓣方法進行修復。結果：10例患者皮瓣均完全成活，術后隨訪6個月～3年，其外觀形態良好，效果滿意，腫瘤無復發。結論：修復外眥部皮膚缺損時，選取合適的局部皮瓣，并注意保持和恢復外眥美容單位的完整性，可取得良好的形態與功能效果。

[關鍵詞]局部皮瓣;外眥;基底細胞癌;皮膚缺損;美學修復

[中圖分類號]R622? ? [文獻標志碼]A? ? [文章編號]1008-6455（2019）08-0025-03

眶周惡性腫瘤中，以基底細胞癌最多見，外科手術徹底切除是首選[1-2]。外眥部皮膚較薄，范圍狹小，涉及多個美容單位，輕微的牽拉致外觀畸形會影響患者容貌，功能與美學的重建是外眥缺損修復的一個難點[3]。根據缺損創面的具體情況合理設計不同的局部皮瓣進行修復尤為重要。2012年-2017年筆者科室使用局部皮瓣修復外眥基底細胞癌切除后皮膚缺損10例，術后效果理想。現報道如下。

1? 臨床資料

收集2012年2月-2017年12月筆者科室外眥基底細胞癌手術患者的臨床資料，其中男6例，女4例;年齡48～60歲，平均56歲;本組患者術前均于筆者醫院病理科取活檢病理檢查確診為基底細胞癌;病灶均位于外眥部，切除病灶后形成的創面面積為1.2cm×1.2cm～2.6cm×3.3cm。

2? 手術方法

2.1 術前評估：術前完善肝腎功能、心肺功能評估及血常規、傳染病等常規檢查，排除手術禁忌證。

2.2 術中操作

2.2.1 腫瘤切除術：手術均在0.5%～1%利多卡因局部麻醉下完成。因術前病理確診基底細胞癌，切除范圍均以腫瘤邊緣為界擴切5～8mm，同時術中做快速病理切片，明確腫瘤組織在切緣及基底部無殘留。

2.2.2 皮瓣設計：明確腫瘤切緣和底部是否有腫瘤組織殘余，如陽性，則應進一步擴大切除，再次送病理確認。腫瘤組織完全切除后，缺損面積較小或皮膚松弛，創面預閉合無明顯牽拉畸形者，于切緣皮下游離形成推進皮瓣，原位縫合。創面較大者，根據皮膚缺損的大小、形狀、周圍皮膚的松動性及所涉及的頭面部美容單位的區域，個體化分別設計菱形皮瓣、Burows楔形皮瓣、帶眼輪匝肌蒂風箏皮瓣方法進行修復。皮瓣設計原則：創面閉合線和附加切口線與皮紋方向及美容單位的交界線相順應，盡量將切口在外眥延長線上使術后切口瘢痕隱蔽。術后酌情放置引流，適當加壓包扎。

2.2.3 術后隨訪：所有患者術后密切隨訪3年，如有復發及早手術，必要時聯合ALA-光動力治療。

3? 結果

3.1 術后一般情況：本組10例患者術后皮瓣均一期成活，采用局部游離形成推進皮瓣修復2例，局部鄰位皮瓣修復8例，其中眼輪匝肌帶蒂皮瓣4例、Burows推進皮瓣2例、菱形皮瓣2例。術后隨訪6個月～3年均未發生外眥部及附近組織器官明顯畸形。患者對修復后外眥區的外觀滿意，瘢痕不明顯，功能良好，隨訪過程中未見腫瘤復發。

3.2 典型病例

3.2.1 病例1：男，57歲，皮損4年，大小1.6cm×2.0cm，擴切后創面2.6cm×3.3cm，考慮到患者皮膚松弛，皮膚活動性好，在上下切緣廣泛皮下游離形成推進皮瓣，原位縫合，適當修剪“貓耳”，其間為緩解張力，下切緣皮瓣真皮與眶骨骨膜錨著固定2～3針，術后縫合線在外眥延長線上，不影響瞼裂。修復前后效果見圖1～3。

3.2.2 病例2：女，54歲，皮損6個月，大小0.6cm×0.8cm，擴切后創面1.6cm×2.0cm，外眥延長線上切取帶眼輪匝肌蒂皮瓣，旋轉180°修復。術前和術后1個月效果見圖4～6。

3.2.3 病例3：女，64歲，皮損7個月，大小0.8cm×1.0cm，擴切后創面為2.0cm×2.2cm，眉弓上緣設計Burows楔形皮瓣修復。手術即刻效果見圖7～9。

3.2.4 病例4：女，72歲，皮損11個月，皮損大小1.2cm×1.2cm，擴切后創面2.3cm×2.2cm，改良菱形皮瓣修復。修復前后效果見圖10～12。

4? 討論

眶周惡性腫瘤以基底細胞癌的發病率為最高，約占眼瞼惡性腫瘤的86%[4]，而基底細胞癌惡性程度相對較低，侵襲性較差，一般腫瘤與正常組織界限也較清晰，手術切除仍然是基底細胞癌治療的金標準[5]。

外眥是眶周基底細胞癌高發部位，因其解剖部位特殊，皮膚較薄，范圍狹小，涉及多個美容單位，手術切除后創面常累及上下眼瞼，修復時需注意美學修復[6]。對于外眥面積較小創面可局部游離直接縫合，稍大創面勉強直接拉攏縫合時，過多的牽拉可使上下眼瞼變形，致兩側瞼裂不對稱，影響美觀，理想的修復原則在修復效果相同或相近的前提下，能直接縫合修復時，不用組織移植修復;能用眼瞼自身組織修復時，不用其他組織移植修復;能用局部皮瓣修復時，不用遠位皮瓣修復[7-8]。

常用于眶周皮膚軟組織缺損重建方法包括全厚皮片移植、島狀皮瓣、局部滑行皮瓣、眼輪匝肌蒂皮瓣法等[9]。全厚皮片移植是修復眼瞼組織缺損的經典術式[10]，但皮片移植可能出現因皮片與周圍色澤、質地、彈性的差異，術后伴有色素沉著、皮片收縮且術后“補丁”樣外觀，攣縮嚴重可能導致眼瞼畸形、功能異常等缺點[11-12]，難以達到理想的美容效果。另外供皮區造成身體第二部位的不必要創傷，一般不作為首選。在這種情況下，為充分利用正常皮膚，減少瘢痕，使用相鄰或相近皮膚組織進行修復，其結構、色澤、質地較接近缺損組織，可取得較好的美容效果，因此局部皮瓣的靈活運用是眼瞼缺損修復的最佳選擇[13-14]。