2014-2016年廣西貧困縣縣級(jí)公立綜合醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)

劉 芹 常仁杰 畢懷梅 畢立雄 郭 趣 張朔瑋 馮啟明

1 云南中醫(yī)藥大學(xué)，昆明，650500；2 云南省第三人民醫(yī)院消化內(nèi)科，昆明，650011； 3 廣西醫(yī)科大學(xué)，南寧，530021

質(zhì)量是組織成長和成功的重要因素。當(dāng)今社會(huì)，醫(yī)療質(zhì)量的保證和提升越來越引起人們的注意，對(duì)于醫(yī)療質(zhì)量的控制與管理的需求也日益增加。本研究旨在采用綜合評(píng)價(jià)方法對(duì)2014-2016年廣西36個(gè)貧困縣縣級(jí)公立綜合醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)，以期為欠發(fā)達(dá)地區(qū)醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量管理工作提供參考[1-2]。

1 資料來源與方法

1.1 資料來源

選取廣西壯族自治區(qū)納入綜合改革的第三批36個(gè)貧困縣縣級(jí)公立綜合醫(yī)院作為研究對(duì)象。根據(jù)廣西壯族自治區(qū)公立醫(yī)院綜合改革效果評(píng)價(jià)的相關(guān)要求，結(jié)合相關(guān)資料，參考有關(guān)醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)的指標(biāo)選擇[3-6]，最終選取9個(gè)評(píng)價(jià)指標(biāo)，依次為總診療人次X1、出院人次X2、住院患者手術(shù)例數(shù)X3 、病床周轉(zhuǎn)次數(shù)X4、病床使用率X5、平均住院日X6、無菌手術(shù)感染率X7、院內(nèi)感染率X8、病死率X9。

1.2 研究方法

在兩種方法單獨(dú)使用的基礎(chǔ)上，借鑒FUZZY SET的理論，采用TOPSIS及秩和比RSR法聯(lián)合對(duì)醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用EXCEL和SPSS19.0對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。

2 結(jié)果

2.1 2014-2016年廣西36個(gè)貧困縣縣級(jí)公立綜合醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量基本情況

2016年出院人次數(shù)環(huán)比增長率最大，達(dá)41.35%，醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量卻不太理想，其中無菌手術(shù)感染率在綜合改革后增幅較高，達(dá)56%；病床使用率、病床周轉(zhuǎn)次數(shù)、治愈率、病死率、院內(nèi)感染率均有不同幅度的降低，2016年較2014年分別降低7.06%、10.10%、3.60%、10.53%、28.00%；好轉(zhuǎn)率、轉(zhuǎn)院率、住院病人搶救成功率均有不同程度的提升，增幅分別為3.95%、37.50%、1.11%。

2.2 2014-2016年廣西36個(gè)貧困縣縣級(jí)公立綜合醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果

2014-2016年廣西36個(gè)貧困縣縣級(jí)公立綜合醫(yī)院的總診療人次、出院人次、住院患者手術(shù)例數(shù)X1、X2、X3均呈上升趨勢。在總診療人次及住院患者手術(shù)例數(shù)這兩個(gè)反映醫(yī)療服務(wù)量的指標(biāo)不斷增加的同時(shí)，病床周轉(zhuǎn)次數(shù)及病床使用率呈逐年下降趨勢，且下降幅度較大。病死率、院內(nèi)感染率變化不大，三年間處于相對(duì)穩(wěn)定狀態(tài)。見表1。通過TOPSIS分析可發(fā)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量由高到低依次為2016年、2014年、2015年。

表1 2014-2016 年廣西36個(gè)縣級(jí)公立綜合醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)比較

2.3 秩和比評(píng)價(jià)2014-2016年廣西貧困縣縣級(jí)公立綜合醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量結(jié)果

在TOPSIS的基礎(chǔ)上，運(yùn)用RSR法對(duì)2014-2016年樣本縣級(jí)公立綜合醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量編秩后的RSR排序。見表2。

表2 2014-2016年樣本縣級(jí)公立綜合醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量編秩后的RSR排序

2.4 TOPSIS評(píng)價(jià)廣西36個(gè)貧困縣縣級(jí)公立綜合醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量結(jié)果

除總診療人次X1、出院人次X2、住院患者手術(shù)例數(shù)X3、病床周轉(zhuǎn)次數(shù)X4、病床使用率X5為高優(yōu)指標(biāo)外，其余4個(gè)指標(biāo)均為低優(yōu)指標(biāo)。其中平均住院日X6采用倒數(shù)法轉(zhuǎn)換為高優(yōu)指標(biāo)，無菌手術(shù)感染率X7、院內(nèi)感染率X8、病死率X9則采用差值法轉(zhuǎn)換為高優(yōu)指標(biāo)。通過歸一化處理，得到最優(yōu)方案Z+和最劣方案Z-。見表3。

表3 36個(gè)樣本縣指標(biāo)歸一化處理的最優(yōu)及最劣方案

2014-2016年36個(gè)貧困縣縣級(jí)公立綜合醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)值與理想解的接近程度即綜合評(píng)價(jià)TOPSIS結(jié)果，結(jié)果顯示排名前三的分別是隆林、蒙山和龍州縣，排名最后一位的是凌云縣。見表4。

表4 廣西36個(gè)縣級(jí)公立綜合醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量綜合評(píng)價(jià)TOPSIS結(jié)果

2.5 秩和比法評(píng)價(jià)廣西36個(gè)貧困縣縣級(jí)公立綜合醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量結(jié)果

對(duì)廣西36個(gè)貧困縣縣級(jí)公立綜合醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)進(jìn)行編秩，高低優(yōu)指標(biāo)同TOPSIS法。計(jì)算秩和比確定RSR值的分布，編制頻數(shù)表，進(jìn)行質(zhì)量好壞的排序分檔。見表5。

表5 36個(gè)樣本縣公立綜合醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量秩和比分布

以累計(jì)頻率對(duì)應(yīng)的概率單位值Y作為自變量，RSR值作為因變量進(jìn)行相關(guān)分析，結(jié)果顯示二者之間高度線性相關(guān)。線性方程結(jié)果R方為0.969，說明該模型擬合效果為優(yōu)。回歸模型整體具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)，表達(dá)式如下：RSR=-0.171+0.136Y。

根據(jù)最合理的分檔數(shù)表及最優(yōu)分檔原則，將36個(gè)貧困縣縣級(jí)公立綜合醫(yī)院按表2和表5的值分為優(yōu)、好、中、差四檔，分檔結(jié)果見表6。秩和比即RSR的值用來反映被評(píng)價(jià)樣本醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量相對(duì)好壞的等級(jí)，RSR的值與醫(yī)療質(zhì)量呈正比，值越大，醫(yī)療質(zhì)量的綜合評(píng)價(jià)水平越高。結(jié)果顯示，田陽、靖西、大化、博白、羅城及隆林六個(gè)縣的醫(yī)療質(zhì)量相對(duì)較高，而樂業(yè)、西林、德保、那坡及凌云五個(gè)縣的醫(yī)療質(zhì)量相對(duì)較低。

表6 2014-2016年廣西36個(gè)縣級(jí)公立綜合醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量分檔結(jié)果

3 討論

3.1 2014-2016年廣西貧困縣縣級(jí)公立綜合醫(yī)院服務(wù)量有所提高

研究發(fā)現(xiàn)廣西貧困縣縣級(jí)公立綜合醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)量逐年增加，各項(xiàng)醫(yī)療服務(wù)量均達(dá)到國家相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。床位數(shù)、門急診人次、出院人數(shù)、實(shí)際開放床位數(shù)等均呈現(xiàn)一定幅度的增長，其中2016年以出院人次數(shù)環(huán)比增長率最高，達(dá)41.35%。一方面，綜合改革后各醫(yī)院重視人才引進(jìn)及培養(yǎng)，醫(yī)療衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)以年均7.05%的環(huán)比增長率逐年增加，醫(yī)院基本建設(shè)投入及中央、自治區(qū)、地方市級(jí)的財(cái)政政策性補(bǔ)償力度加大，為醫(yī)院的發(fā)展提供了堅(jiān)實(shí)的人力及財(cái)力支持。另一方面，綜合改革后醫(yī)院更加重視醫(yī)患滿意度的提高，努力改善患者診療環(huán)境及就醫(yī)體驗(yàn)，2016年醫(yī)療糾紛平均發(fā)生例數(shù)較2014年降低31.84%，醫(yī)務(wù)人員及患者滿意度均呈逐年上升趨勢，為醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)數(shù)量及質(zhì)量的提升提供內(nèi)在動(dòng)力。

3.2 廣西貧困縣縣級(jí)公立綜合醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量總體有所提高

3.2.1 縱向評(píng)價(jià)2014-2016年廣西36個(gè)貧困縣縣級(jí)公立綜合醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量。通過TOPSIS及秩和比RSR法均一致發(fā)現(xiàn)2016年廣西貧困縣縣級(jí)公立綜合醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量排序第一。但2015年醫(yī)療質(zhì)量較2014年相比，兩種方法評(píng)價(jià)結(jié)果略不一致。TOPSIS分析發(fā)現(xiàn)2014-2016年醫(yī)療質(zhì)量呈現(xiàn)先降后升的波動(dòng)趨勢，而秩和比RSR法分析發(fā)現(xiàn)2014-2016年醫(yī)療質(zhì)量呈逐年上升趨勢。究其原因，可能與2014-2016年觀測時(shí)間較短，該地區(qū)為老少邊窮欠發(fā)達(dá)西部地區(qū)中的貧困縣，設(shè)施設(shè)備等更新滯后，綜合改革實(shí)施或監(jiān)督執(zhí)行力度不夠，效果顯現(xiàn)較慢等因素有關(guān)。

3.2.2 橫向評(píng)價(jià)2014-2016年廣西36個(gè)貧困縣縣級(jí)公立綜合醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量分檔排序。TOPSIS及秩和比RSR法均一致發(fā)現(xiàn)隆林縣醫(yī)療質(zhì)量效果最好，居于首位。兩種方法分別認(rèn)為樂業(yè)縣效果最差和倒數(shù)第二差，評(píng)價(jià)基本趨于一致。通過秩和比RSR分檔結(jié)果可發(fā)現(xiàn)6家縣級(jí)公立綜合醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量處于優(yōu)等層次，5家處于差等層次。醫(yī)療質(zhì)量好壞可能與當(dāng)?shù)厝丝跀?shù)量有一定關(guān)系，處于差等層次的5家醫(yī)院中，有4家醫(yī)院所在縣常住人口數(shù)少于30萬，而6家處于優(yōu)等層次的醫(yī)院所在縣，常住人口均超過30萬。從人口學(xué)的角度分析不難發(fā)現(xiàn)，貧困縣人口密度相對(duì)較高，其醫(yī)療質(zhì)量亦相對(duì)較高。本研究與高洪達(dá)等人的研究結(jié)果一致[7]。人口密度大及數(shù)量多可在一定程度上增加就診量，亦可增加醫(yī)療服務(wù)總量、縮短平均住院日、提高床位使用率。本研究發(fā)現(xiàn)2014-2016年雖然一些反向指標(biāo)如病死率等有所下降，但無菌手術(shù)感染率增幅高達(dá)56.25%，提示西部欠發(fā)達(dá)地區(qū)縣級(jí)公立綜合醫(yī)院的技術(shù)設(shè)備有待進(jìn)一步更新，醫(yī)務(wù)人員無菌意識(shí)、業(yè)務(wù)素質(zhì)及把控?zé)o菌操作規(guī)程的能力等方面均有待進(jìn)一步提高，建議未來改革可通過提高專業(yè)技術(shù)人員的福利待遇等措施，切實(shí)關(guān)注醫(yī)務(wù)人員所需來推動(dòng)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量的穩(wěn)步提升[8]。

3.3 綜合評(píng)價(jià)方法具有科學(xué)性、互補(bǔ)性、可行性及局限性

任意一種評(píng)價(jià)方法單用均存在局限性[9]。TOPSIS評(píng)價(jià)法通過對(duì)原始數(shù)據(jù)進(jìn)行同趨勢化等轉(zhuǎn)換，可以盡可能保存原始信息的真實(shí)性，最終直觀展現(xiàn)質(zhì)量排序，但該評(píng)價(jià)方法易受某些敏感及異常指標(biāo)的影響，且無法對(duì)評(píng)價(jià)對(duì)象進(jìn)行優(yōu)劣分檔排序[10-11]。秩和比RSR評(píng)價(jià)法則能彌補(bǔ)TOPSIS評(píng)價(jià)法的不足進(jìn)行優(yōu)劣分檔，但該評(píng)價(jià)法以秩次進(jìn)行代換，極易造成信息丟失。TOPSIS評(píng)價(jià)法結(jié)合秩和比RSR法綜合評(píng)價(jià)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療質(zhì)量，較為客觀、科學(xué)、快速、實(shí)用，對(duì)樣本量及資料分布類型無嚴(yán)格特殊要求，且能把相對(duì)抽象和主觀的醫(yī)療質(zhì)量轉(zhuǎn)化為定量可評(píng)價(jià)的指標(biāo)值，并進(jìn)行優(yōu)劣等次分檔，故被國內(nèi)學(xué)者廣泛應(yīng)用[12-14]。但相關(guān)文獻(xiàn)表明，綜合評(píng)價(jià)所納入的指標(biāo)多為客觀的結(jié)果性指標(biāo)，較少涉及過程質(zhì)量及主觀指標(biāo)，且評(píng)價(jià)方法較少運(yùn)用多元聯(lián)系數(shù)法等新方法，未來可針對(duì)此局限做進(jìn)一步的改進(jìn)和嘗試。