京滬婦女保健政策中敏感指標(biāo)覆蓋程度評價

李伯陽 郝 模 沈群紅 徐凌忠 張 亮 馮占春

1 華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院醫(yī)藥衛(wèi)生管理學(xué)院，武漢,430030；2 健康相關(guān)重大社會風(fēng)險預(yù)警協(xié)同創(chuàng)新中心，上海,200032；3 復(fù)旦大學(xué)衛(wèi)生發(fā)展戰(zhàn)略研究中心，上海，200032； 4 清華大學(xué)公共管理學(xué)院，北京，100084；5 山東大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院，濟南,250012

長期以來，各級政府出臺了諸多婦女保健相關(guān)的政策并設(shè)置了相應(yīng)評價指標(biāo)。判斷以上評價指標(biāo)設(shè)置水平的關(guān)鍵是該指標(biāo)是否以公眾健康的真實需要為導(dǎo)向，而對公眾的真實健康需要的測量，通常借助定量可考核的敏感指標(biāo)來完成。所以，衡量一個地區(qū)是否針對公眾健康需要來設(shè)置評價指標(biāo)，關(guān)鍵在于衡量評價指標(biāo)設(shè)置中定量可考核的敏感指標(biāo)的覆蓋程度，然而這方面的研究并不多見。本文通過對比北京市、上海市2000年以來健康政策中婦女保健相關(guān)評價指標(biāo)的敏感指標(biāo)覆蓋程度的趨勢差異，從定量角度探索評價敏感指標(biāo)的覆蓋程度。

1 資料來源與方法

1.1 婦女保健相關(guān)敏感指標(biāo)納入

項目組收集目前政府應(yīng)關(guān)注的11個領(lǐng)域中的48個類型、222個公共衛(wèi)生問題[1]，并確定婦女保健領(lǐng)域主要包含育齡期保健、孕產(chǎn)期保健以及更年期保健3個問題類型。 通過文獻(xiàn)研究和專家咨詢，納入了能夠反映婦女保健需方需求的敏感指標(biāo)，見表1。

表1 婦女保健各問題相關(guān)評價敏感指標(biāo)

1.2 資料來源

本研究通過判斷婦女保健相關(guān)各類型階段所涉及的敏感指標(biāo)的覆蓋程度，反映婦女保健工作的評價指標(biāo)是否以公眾需要為導(dǎo)向。

據(jù)此，收集資料中提及婦女保健工作具體問題所應(yīng)落實的相關(guān)目標(biāo)的所有表述。①判斷該問題是否設(shè)置了能夠回應(yīng)婦女保健相關(guān)問題解決的基本目標(biāo)，如果設(shè)置了相關(guān)基本目標(biāo)，則賦值為1，否則賦值為0；②判斷該目標(biāo)是否是定量可測量的目標(biāo)，“是”則賦值1，“否”則賦值0；③判斷該定量目標(biāo)是否是敏感指標(biāo)，“是”則賦值為1，“否”則為0。

通過系統(tǒng)收集以上相關(guān)部門的公開目錄和官方搜索平臺中所發(fā)布的婦女保健相關(guān)問題的政策文件，以及在國家和城市的法律法規(guī)文件的專業(yè)相關(guān)網(wǎng)站中補充檢索婦女保健相關(guān)政策文件，最終得到北京市相關(guān)文件資料232篇，上海市相關(guān)文件資料417篇。北京市和上海市2000-2017年戶籍人口孕產(chǎn)婦死亡率數(shù)據(jù)主要來自北京市衛(wèi)生計生事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計公報和上海市衛(wèi)生計生數(shù)據(jù)。

1.3 研究方法

根據(jù)專家論證結(jié)論，依據(jù)以上目標(biāo)的覆蓋情況、定量目標(biāo)覆蓋情況以及敏感指標(biāo)覆蓋情況，累加計算后平均(除以3)并加權(quán)得到婦女保健相關(guān)目標(biāo)的敏感指標(biāo)的覆蓋程度；依據(jù)以上目標(biāo)覆蓋情況、定量目標(biāo)覆蓋情況累計計算后平均(除以2)并加權(quán)得到婦女保健相關(guān)目標(biāo)的定量指標(biāo)覆蓋程度；目標(biāo)覆蓋情況因為是0或1，故直接按0或100%計算。婦女保健領(lǐng)域中的孕產(chǎn)期保健、育齡期保健以及更年期保健的問題類型以上目標(biāo)覆蓋程度則以其所包含的問題相關(guān)指標(biāo)按問題數(shù)平均加權(quán)得到；再由問題類型指標(biāo)的覆蓋程度和權(quán)重，加權(quán)計算得到婦女保健的相關(guān)指標(biāo)覆蓋程度。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

所有資料使用EXCEL2010進(jìn)行摘錄、整理、建立數(shù)據(jù)庫并描述其趨勢變化，并運用統(tǒng)計軟件SPSS16.0分析相關(guān)性問題。

2 結(jié)果

2.1 2000-2017年兩地婦女保健計劃評價指標(biāo)中敏感指標(biāo)覆蓋情況

由表1、表2可見，北京市婦女保健相關(guān)評價指標(biāo)中的敏感指標(biāo)覆蓋程度17年來處于上升趨勢，上海市則從2001年起一直保持在相對較高水平。北京市婦女保健相關(guān)評價指標(biāo)的敏感指標(biāo)與上海市相比仍有較大差距(76.13%VS 87.38%)。北京市育齡期基本指標(biāo)和定量指標(biāo)的覆蓋程度僅為40%(2000-2017年)，其中敏感指標(biāo)的覆蓋程度僅為26.67%(2000-2015年)。兩地婦女保健中的更年期保健相關(guān)評價指標(biāo)設(shè)置數(shù)年來均處于空白狀態(tài)，所有數(shù)值均為0。2000-2017年，兩地孕產(chǎn)婦死亡率呈總體下降趨勢。

表1 2000-2008年兩地婦女保健評價相關(guān)指標(biāo)覆蓋程度及孕產(chǎn)婦死亡率

2.2 婦女保健評價指標(biāo)設(shè)置與孕產(chǎn)婦死亡率的相關(guān)性

由表3可見，北京市婦女保健評價指標(biāo)中，只有婦女保健和其中孕產(chǎn)期保健的敏感指標(biāo)覆蓋程度與孕產(chǎn)婦死亡率呈強負(fù)相關(guān)性，而基本指標(biāo)、可考核指標(biāo)覆蓋程度均未顯示與孕產(chǎn)婦死亡率有相關(guān)性。上海市各指標(biāo)均未顯示相關(guān)性，原因在于上海市從2001年開始敏感指標(biāo)覆蓋程度已達(dá)到較高的水平且數(shù)年來沒有變化(婦女保健87.38%，孕產(chǎn)期保健100%，育齡期保健86.67%)。

單因素回歸顯示，北京市婦女保健和其中的孕產(chǎn)期保健的敏感指標(biāo)覆蓋程度的變化趨勢對孕產(chǎn)婦死亡率變化影響的可解釋程度分別為47.1%和48.8%，且德賓-沃森檢驗證明兩個序列數(shù)值不存在一階自相關(guān)。基于以上結(jié)果，結(jié)合表1中北京市婦女保健不同階段敏感指標(biāo)覆蓋程度變化趨勢，提示婦女保健相關(guān)計劃評價指標(biāo)中敏感指標(biāo)覆蓋程度的上升可能對孕產(chǎn)婦死亡率的降低有一定影響。見表4。

表2 2009-2017年兩地婦女保健評價相關(guān)指標(biāo)覆蓋程度及孕產(chǎn)婦死亡率

表3 兩地婦女保健評價指標(biāo)覆蓋程度與孕產(chǎn)婦死亡率的相關(guān)性

注：**P<0.01，*P<0.05；更年期保健相關(guān)數(shù)值均為0，故未做相關(guān)分析。

表4 北京市婦女保健評價指標(biāo)覆蓋程度與孕產(chǎn)婦死亡率的回歸分析

注：更年期保健相關(guān)數(shù)值均為0，故未做單因素回歸分析。

3 討論

3.1 探索評價指標(biāo)中敏感指標(biāo)覆蓋程度有重要意義

由衛(wèi)生系統(tǒng)宏觀模型可知，公共衛(wèi)生在宏觀政治、經(jīng)濟和文化的外環(huán)境影響下，由體系的資源投入、組織體系和運行機制相互作用后影響體系的服務(wù)過程，最終影響健康產(chǎn)出[2]。評價指標(biāo)中敏感指標(biāo)的設(shè)置在此過程中橫跨管理運行和服務(wù)過程部分，同時也會直接影響衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)結(jié)果，而系統(tǒng)結(jié)果又會與公眾需要相互作用和影響。所以，在婦女保健目標(biāo)設(shè)置過程中，是否能夠把握最能體現(xiàn)需方公眾需要的敏感指標(biāo)，直接關(guān)系到整個衛(wèi)生系統(tǒng)運行的系統(tǒng)結(jié)果能否與公眾需要相匹配。

現(xiàn)代管理學(xué)諸多理論認(rèn)為，科學(xué)制定的目標(biāo)指標(biāo)應(yīng)當(dāng)是可測量、具備敏感性的[3-4]。本研究顯示，對于婦女保健目標(biāo)設(shè)置而言，還應(yīng)考慮相關(guān)目標(biāo)的可考核評價指標(biāo)是否具備足夠的敏感性，具備敏感性的指標(biāo)是否覆蓋了應(yīng)當(dāng)被評價的婦女保健問題。所以，運行良好的婦女保健體系需要滿足以下條件：婦女保健工作目標(biāo)的設(shè)置應(yīng)當(dāng)充分滿足公眾需要，與婦女保健工作相關(guān)的評價指標(biāo)需要特別體現(xiàn)出其對問題測量的敏感性。可以說，婦女保健工作目標(biāo)設(shè)置只有具備以上特征，一個國家或地區(qū)的婦女保健工作才有可能達(dá)到較高的水平。測量目標(biāo)設(shè)置中的敏感指標(biāo)的覆蓋程度對衡量婦女保健體系有極其重要的意義

3.2 需進(jìn)一步提高婦女保健敏感指標(biāo)的覆蓋程度

研究結(jié)果提示，兩地政府重視對婦女保健工作設(shè)置敏感的評價指標(biāo)，近20年婦女保健工作的評價機制得到逐步完善，尤其是上海市較早建立了敏感指標(biāo)覆蓋較全面的評價指標(biāo)體系。兩地婦女保健評價指標(biāo)體系敏感指標(biāo)的覆蓋程度呈現(xiàn)上升的趨勢，分別由57.44%、82.88%上升至76.13%、87.38%。

隨著婦女保健評價指標(biāo)體系敏感指標(biāo)覆蓋程度的提高，北京市孕產(chǎn)婦死亡率總體呈現(xiàn)下降趨勢，且兩者呈現(xiàn)顯著負(fù)相關(guān)(相關(guān)系數(shù)為-0.725)，這提示了婦女保健工作評價指標(biāo)體系中敏感指標(biāo)覆蓋程度的提高可能起到了規(guī)范作用。依據(jù)衛(wèi)生系統(tǒng)宏觀模型，評價指標(biāo)中的敏感指標(biāo)的設(shè)置處于管理運行部分，會和資源配置、組織架構(gòu)等內(nèi)部子模相互影響，并直接作用于服務(wù)過程，最終影響到健康產(chǎn)出[5-6]。因此，研究者認(rèn)為適宜的婦女保健評價指標(biāo)體系應(yīng)以公眾健康為導(dǎo)向，必須納入主要健康狀況指標(biāo)。

管理運行、組織架構(gòu)等內(nèi)部結(jié)構(gòu)要素越健全，越能促進(jìn)服務(wù)過程的完善，對健康結(jié)果的影響也越明顯。本研究發(fā)現(xiàn)，北京市婦女保健評價指標(biāo)體系敏感指標(biāo)覆蓋程度對孕產(chǎn)婦死亡率存在影響(可解釋程度為47.1%)，而上海市未顯示出相關(guān)性，并且上海市的孕產(chǎn)婦死亡率低于北京市。這意味著上海市即使近20年來婦女保健評價指標(biāo)體系的敏感指標(biāo)未發(fā)生變化，但因其覆蓋程度一直高于北京，且由于管理運行、資源配置、組織架構(gòu)等結(jié)果子模之間的相互作用，帶動了功能服務(wù)的完善與落實。

兩地評價指標(biāo)體系已基本形成，但仍需加強評價指標(biāo)的可行性。兩地婦女保健評價指標(biāo)體系敏感指標(biāo)的覆蓋程度均較高，但距離適宜標(biāo)準(zhǔn)仍有10.0%左右的差距。尤其是目前北京市評價指標(biāo)設(shè)置只在孕產(chǎn)婦保健方面體現(xiàn)出一定的公眾健康需要，而在育齡期保健方面缺乏可考核且敏感性高的指標(biāo)覆蓋，且育齡期保健工作直接影響到孕產(chǎn)期婦女甚至婦女整個生命過程中的健康水平[7-8]，因此未來應(yīng)當(dāng)動員多方力量，切實提高育齡期保健敏感指標(biāo)的覆蓋程度，以體現(xiàn)育齡期婦女的健康需要。