京滬孕產婦保健政策中長期目標可落實程度研究

李伯陽 李程躍 陳 菲 陳 任 郝 模 馮占春 張 亮

1 華中科技大學同濟醫學院醫藥衛生管理學院，武漢，430030；2 復旦大學健康相關重大社會風險預警協同創新中心，上海，200032；3 復旦大學衛生發展戰略研究中心，上海，200032；4 重慶醫科大學公共衛生與管理學院，重慶，400016；5 安徽醫科大學衛生管理學院，合肥,230032

2000年以來，從國家到地方出臺的諸多保障孕產婦保健水平的政策包含了需要相關部門落實的中長期目標[1-2]。孕產婦保健相關中長期目標是否可落實將決定孕產婦保健相關工作的落實效果[3]。然而，現有研究鮮見對孕產婦保健政策中長期目標可落實程度的評價，也未見對中長期目標可落實程度進行量化研究的方法探索。本研究通過對比中國最具代表性的2個城市(北京、上海)2000年以來健康政策中孕產婦保健相關中長期目標的可落實程度的趨勢差異及成因，從定量角度評價中長期目標的可落實程度。

1 資料來源與方法

1.1 孕產期保健問題和組織部門界定

項目組基于世界衛生組織、美國、中國等規劃文件，并結合專家論證，明確了一個國家(地區)開展孕產婦保健工作至少應涵蓋16類部門，包括各個層級的政府、業務主管部門、3類專業機構(專業公共衛生/醫療/基層衛生服務機構)、4類關鍵相關部門(政策/財力/人事/醫保部門)、5類其他相關部門(教育/福利/農業/建設/水利部門)及其他組織(如協會、基金會、高等院校等)。其中承擔核心管理保障及服務提供職能的主要部門包括政府、業務主管、3類專業機構、4類關鍵相關部門等9類部門[4-7]；業務條線部門包括業務主管以及3類專業機構。項目組前期借鑒邊界分析思路并結合多重論證，在確保問題代表性和分析可信度基礎上，分析目前政府應關注的11個領域48個類型222個公共衛生問題，確定孕產婦保健領域主要包含高危篩查與管理、產前常規保健、產時安全及產后訪視相關4個問題。

1.2 資料來源

本研究資料來源為國家和北京、上海兩地公開發布的與婦幼保健相關的文件，主要包括規范、實施方案、規劃、指南、計劃等。通過系統收集以上相關部門的公開目錄和官方搜索平臺所發布的孕產婦保健相關問題的政策文件，以及在國家和城市的法律法規專業相關網站中補充檢索孕產婦保健相關政策文件，最終得到北京市相關文件資料232篇，上海市相關文件資料417篇。通過判斷孕產婦保健政策中長期目標所涉及各個部門職責清晰可考的情況，反映中長期目標的可落實程度。對資料中提及孕產婦保健工作具體問題相關的中長期目標所涉及各個部門應落實職責的所有表述，根據表述內容判斷職責是否可考核，如可考核則該類部門職責為1，反之為0。為確保數據收集和摘錄的一致性，課題組采用不同成員分別閱讀和摘錄同一批政策文件的方式進行重復測量，重測信度為0.997，表明收集的資料具有很好的可信度。北京和上海2000-2017年戶籍人口孕產婦死亡率數據主要來自北京市衛生計生事業發展統計公報和上海市衛生計生數據。

1.3 研究方法

采取政策文本量化方法。① 根據專家論證結論，判斷針對單個孕產婦保健問題的中長期目標所涉及的相關部門職責是否可量化考核，計算可考核職責所覆蓋的主要部門(機構)數占所有主要部門(機構)數的比值，加權得到單個問題的中長期目標的可落實程度。②對孕產婦保健類型指標包含的單個問題的可落實程度進行平均加權，得到孕產婦保健的可落實程度。此外，業務條線部門、關鍵相關部門的可考核職責占比也用以上方法計算。

1.4 統計學方法

分析京滬兩地2000-2017年婦幼保健相關政策中長期目標可落實程度的變化趨勢，通過相關性分析和單因素回歸分析探索中長期目標的可落實程度與健康結果之間的關系。

所有資料使用EXCEL2010進行摘錄、整理、建立數據庫并描述趨勢變化，并運用SPSS16.0分析處理相關性問題。

2 結果

2.1京滬兩地孕產婦保健政策中長期目標可落實程度比較

由表1可見，京滬兩地中長期目標可落實程度17年來均處于上升趨勢。提示中國作為發展中國家，在此問題上雖起步水平較低(2000年京滬兩地目標可落實程度：北京2.78%vs上海11.11%)，但近年來在孕產婦保健工作的目標落實上經歷了從不重視到重視的過程。

兩地中長期目標可落實程度總體仍然較低(截至2017年，此指標京滬兩地分別上升到了41.67%和44.44%)。可從表1看出，總體偏低的原因在于主要部門可落實職責只覆蓋了業務條線部門，而關鍵相關部門可落實職責占比歷年來均為0.00%。提示京滬兩地中長期目標可落實程度上升的全部貢獻來源于業務條線部門(截至2017年，業務條線部門此指標京滬兩地分別為93.75%和100.00%)，說明“大衛生”理念下所提倡的政府主導、各部門協同配合、職責明確的理念在京滬兩地孕產婦保健目標落實方面并未得到相關部門的有力支持和協同，以致兩地中長期目標落實總體程度至今與適宜水平有較大差距。

表1 中長期目標可落實程度及其他部門占各自分類部門數的京滬比較(2000-2017年)

另外，17年來上海市孕產婦保健政策中長期目標可落實程度無論在時序上還是程度上都優于北京。首先，上海對于孕產婦保健政策相關問題的中長期目標是否可落實的重視時間早于北京；其次，上海在明確各主要部門，尤其是業務條線部門的職責可考核方面優于北京。

2.2 各類部門中長期目標的可落實程度與孕產婦死亡率相關性及線性回歸分析

由表2可見，北京孕產婦保健工作相關部門中業務條線部門可考核職責占比及部門比值變化趨勢與孕產婦死亡率變化趨勢有負相關性，上海有強負相關性。由表3可見，北京市業務條線部門職責可考核占比變化趨勢對孕產婦死亡率變化影響的可解釋程度為33.1%，上海為35.3%。基于以上結果，同時結合表1，提示兩地業務條線部門可考核職責占比的變化可能對孕產婦死亡率的降低有一定影響，且上海數年來對孕產婦保健工作職責可考核工作的重視提高程度要明顯高于北京。

表2 各類部門可考核職責占比與孕產婦死亡率相關性分析

注：*P<0.01，**P<0.05；由表1可見，主要部門中除業務部門外其余部門可考核占比均為零，所以將主要部門可考核職責占比(即中長期目標可落實程度)和業務條線部門可考核職責占比分別與孕產婦死亡率做相關性分析所得結論相同，故本研究在進行相關性和單因素回歸過程中只以業務條線部門表示分析結果。

表3 各類部門可考核職責占比與孕產婦死亡率回歸分析

注：德賓-沃森檢驗證明不存在一階自相關。

此外，由于京滬兩地17年來無論是關鍵相關部門還是其他相關部門，可考核部門數均為0，故無法推測相關部門職責可考程度變化對孕產婦死亡率變化的影響。

3 討論

3.1 探討孕產婦保健政策中長期目標的可落實程度有重要意義

《禮記·中庸》提到“凡事預則立，不預則廢”，中國古代哲學理論中對目標與結果的關系曾有過相應詮釋。在管理學理論的發展歷程中，研究者逐漸意識到，如果中長期目標是不可考核的，那么具體管理目標的落實則具有不確定性。在現代管理學理論體系中，提出目標管理的德魯克認為，科學制定的目標指標應當是可測量、可考核的[8-9]。從理論上講，學界對公共政策是否具有較高的可行性傾向于從邏輯性、科學性、可操作性和合理性4個維度進行評價[10]。其中，學界公認的科學性作為其中關鍵的評價維度包括兩個方面：可考核性和科學方法。長期以來，我國對公共政策的評估一直停留在理論分析階段，缺乏深入的理論建構、評估指標量化的數學模型和規范的政策評估程序。在對公共政策的評估過程中定性評價多、定量評價少，對公共衛生體系及其政策的評價也是如此，所以，急需探索可操作的、量化評估公共衛生體系及政策的方法學道路[11]。

由衛生系統宏觀模型可知，公共衛生在宏觀政治、經濟和文化的外環境影響下，資源投入、組織體系和運行機制相互作用影響體系的服務過程，最終影響健康產出。中長期目標的制定和落實在此過程中分屬于運行機制和服務過程，所以，探索孕產婦保健政策中長期目標的可落實程度，對政策的落實具有重要意義[12]。

3.2 京滬兩地均需進一步提高孕產婦保健政策中長期目標的可落實程度

在孕產婦保健工作中，各方應當有明確的職責劃分以保證目標的落實。隨著京滬兩地不斷明確孕產婦保健工作中主要機構部門的職責，工作目標的可落實程度不斷提高。2000年以來，京滬兩地孕產婦保健工作中目標可落實程度已有較大提升，分別從2.78%和11.11%上升到41.67%和44.44%。孕產婦保健目標可落實程度提升推動了孕產婦保健體系的持續優化。京滬兩地在目標可落實程度上升的同時，孕產婦死亡率呈逐步下降趨勢，分別從9.7/10萬和9.2/10萬降至8.2/10萬和1.0/10萬，這提示中長期目標的落實可以促進計劃評價機制的完善，推動統籌體系發展，發揮持續優化的作用。

依據衛生系統宏觀模型，中長期目標的落實處于服務過程子模，受到管理、資源等結構子模的影響，直接作用于健康結果。在組織體系完善、資源配置優化的支持下，若孕產婦保健工作各方能夠各司其職，發揮各自在實現中長期目標過程中的作用，將會優化服務開展，改善健康結果[13]。因此，適宜的婦保體系相關部門、專業機構等應能有效落實發展戰略與計劃。

上海中長期目標可落實程度對體系持續優化的推動作用強于北京。理論上，長期目標可落實程度對各要素的影響越大，其對健康結果改善的作用就越明顯，兩者間也會表現出更加密切的相關性。上海孕產婦保健目標可落實程度稍高于北京，且其與孕產婦死亡率間的聯系強于北京(決定系數京滬分別為0.331和0.353)，孕產婦死亡率則低于北京，這可能是目標的可落實程度對管理運行機制、服務開展的帶動作用所致。

京滬仍需進一步提升孕產婦保健政策中長期目標的可落實性。京滬除業務條線部門外，其余與孕產婦保健相關的支撐部門職責或未提及，或提及但不可考核，說明兩地孕產婦保健工作中只有業務條線部門真正實現了目標可落實，而缺乏相關部門支持。孕產婦保健工作如若缺乏政策、醫保、財政等相關部門的有力配合、協同，業務條線部門在工作職責落實過程中必然會遇到外部政策、資源等環境的制約，從而影響工作目標落實。所以，京滬兩地若想彌合與世界一流水平的孕產婦保健體系的差距，不僅應保證衛生系統內部業務條線部門目標職責可考核，更應動員多方力量切實明確各相關部門可考核職責。此外，即使在兩地相關部門對目標可落實程度基本沒有貢獻的前提下，北京的業務條線部門職責可考核程度仍然低于上海。所以，對北京而言，需要先彌補影響目標落實的最直接部門，即業務條線部門的職責可考核程度的缺口，再進一步彌合相關部門職責可考核程度與世界適宜水平的差距。