京滬婦女保健中長期目標設置狀況對婦女健康的影響

石林梅 于 芳 馬東平 林振平 田 壯 鄭文貴馬安寧 于明珠 郝 模 吳群紅

1 哈爾濱醫科大學，哈爾濱，150081； 2 健康相關重大社會風險預警協同創新中心，上海，200032；3 濰坊醫學院公共衛生與管理學院，濰坊，201653；4 南京醫科大學醫政學院，南京，211166；5 濟寧醫學院公共衛生學院，濟寧，272067；6 中國健康促進與教育協會疾病預防控制分會，上海，201821；7 復旦大學衛生發展戰略研究中心，上海 200032

我國政府從1995年開始制定促進婦女保健水平的一系列中長期婦女、兒童發展規劃，并在規劃中制定了政府在未來5-10年應達到的婦女保健中長期目標。這表明政府欲通過設定中長期目標關注并著手解決公共衛生問題，最終達到促進婦女健康水平的目的。文獻研究顯示，中長期目標將在較長時期內指導婦女保健工作的方向；如果沒有中長期目標，婦女保健工作在復雜的環境下很容易迷失方向[1]。但是，目前學術界對婦女保健領域問題設置中長期目標程度的研究成果很少。本文以京滬兩地為例，擬研究兩地婦女保健中長期目標的設置狀況，并分析其與孕產婦死亡率的關系，探討該目標在評價政府婦女保健工作效果中的意義。

1 資料來源與方法

1.1 界定婦女保健問題的中長期目標

項目組借鑒公認的國際分類標準和功能框架，運用聚類分析和17輪定性定量多重論證，在確保問題代表性和分析可信度基礎上，全面涵蓋婦保領域主要關注的問題，包括5個育齡期保健問題，4個孕產期保健問題以及1個更年期保健問題。由于婦女保健工作的效果難以在短期內有明顯改善，需要針對婦女保健問題制定戰略規劃，設立中長期目標。項目組界定的中長期目標是指未來5年或5年以上所要實現的目標。中長期目標既包括定量目標，也包括定性目標。

1.2 資料來源

系統收集北京市、上海市政府發布的規劃中涉及的與婦女保健領域問題相關的中長期目標。為確保資料搜集完備，通過政府、主管部門、主要相關部門、專業機構的網站系統收集規劃、綱要等文件。最終得到北京市相關文件資料232篇，上海市相關文件資料417篇。針對婦女保健問題，摘錄和分析文件中是否涉及“中長期目標”、“中長期計劃”，判斷針對該問題是否有相應的中長期目標。由此明確已制定中長期目標的婦女保健問題數量，從而計算制定中長期規劃目標的范圍。

北京與上海孕產婦死亡率數據來源于北京市衛生計生事業發展統計公報和上海市衛生計生數據。上海從2007年開始公布常住人口的孕產婦死亡率，數據相對齊全；北京直到2013年才開始公布該數據，數據連續性不夠，因此選用戶籍人口孕產婦死亡率進行分析。

1.3 統計學方法

利用Excel軟件建立數據庫，進行數據的摘錄、整理與描述性分析。利用統計軟件SPSS進行統計學描述、Spearman相關分析與回歸分析。

2 結果

2.1 2000-2017年京滬中長期目標中婦女保健問題占比與孕產婦死亡率趨勢

1995年7月，國務院頒布《中國婦女發展綱要》，表達了我國政府要努力實現婦女權益的決心。這個綱要的制定，動員了各級政府、政府有關部門、各社會團體、各企事業單位的力量，顯示了為解決婦女問題齊心合力辦實事的決心[2]。京滬兩市隨即根據國家的發展綱要制定本市的婦女與兒童發展規劃。如表1、圖1所示，北京市在規劃中制定婦女保健中長期目標覆蓋范圍，2017年占比已經達到80%。1996-2017年該比值呈逐步上升趨勢，由1996年的60%增長到2017年的80%。提示隨著婦女保健工作的持續開展，北京市政府對婦女健康的重視程度越來越高，獲得了較好的婦女保健工作效果。

從上海市的婦女保健中長期目標覆蓋范圍來看，至2017年，制定了中長期目標中婦女保健問題占比已經達到90%。1996-2017年基本上處于穩定的高位狀態，這說明上海市較早認識到制定中長期目標重要性，并且關注的范圍非常廣(表1，圖2)。

表1 京滬兩地制定中長期婦女保健問題占比與孕產婦死亡率相關分析

圖1 北京市制定中長期目標的婦女保健問題占比變化趨勢

1996-2000年，京滬制定的中長期目標的婦女保健問題數量是一致的，因為當時國家剛剛推出婦女兒童規劃，京滬兩市在制定婦女保健領域中長期目標時，都以國家出臺的長期規劃為基礎。從2001年開始，北京與上海兩市制定中長期目標的婦女保健問題占比開始出現差距。上海市在《關于印發上海市人人享有優質生殖保健服務目標第一階段工作規劃(2001-2003年)的通知》中涉及了新的婦女保健問題，使上海長期目標的覆蓋婦女保健問題的范圍要大于北京，這可能是上海孕產婦死亡率較北京低的一個影響因素。但遺憾的是京滬兩市都沒有為婦女更年期保健問題制定中長期目標。

2.2 相關分析

相關分析結果顯示，北京市孕產婦死亡率和中長期目標婦女保健問題覆蓋范圍的相關系數為-0.671(P<0.002)，北京孕產婦死亡率與中長期目標中婦女保健問題覆蓋范圍有較強的負相關性。北京市制定中長期目標的婦女保健問題占比對孕產婦死亡率的解釋程度為33.5%。利用1996-2017年的數據進行相關分析發現，上海市制定中長期目標的婦女保健問題占比與孕產婦死亡率相關系數為-0.658(P<0.001)，對孕產婦死亡率的解釋程度為43%。提示制定中長期目標婦女保健問題占比與孕產婦死亡率之間呈反方向運動。制定了中長期目標的婦女保健問題占比越大，孕產婦死亡率越低。見表1-表2。

圖2 上海市制定中長期目標的婦女保健問題占比變化趨勢

表2 京滬兩地制定中長期目標婦女保健問題占比與孕產婦死亡率回歸分析

3 討論

3.1 京滬兩地婦女保健中長期目標覆蓋范圍對婦女健康工作的持續推動作用

公共衛生問題絕不是一個短期就能解決的問題，在戰略規劃中提出中長期目標能夠統籌體系發展，推動持續的改進[3-5]。中長期目標還能夠幫助婦女保健系統中的各職能部門、各項目組織清楚地了解各自的工作任務，激勵其積極主動地完成目標。政府在規劃中為婦女保健工作制定中長期目標數量越多越全面，覆蓋的范圍越廣泛，越能夠指導婦女保健工作穩定有序地進行。

3.1.1 中長期目標覆蓋范圍擴大，可推動婦女健康結果的持續改進。衛生系統宏觀模型揭示了衛生系統運轉的一般規律[6]，按照模型邏輯，中長期目標的制定位于結構子模的行政維度，行政、組織和資源三者相互影響，并共同影響服務的過程，進而影響健康結果。本文結果顯示，隨著中長期目標問題占比的提升，兩地婦女健康結果(孕產婦死亡率呈逐步下降趨勢)改善，二者之間存在負相關性(P<0.001)，提示中長期目標覆蓋范圍的擴大一定程度上推動了健康結果的改善。項目組平行研究也佐證了這一邏輯，隨著婦保中長期目標覆蓋范圍的擴大，兩地職責明確程度、組織架構健全程度、財力資源配置適宜程度以及功能服務的覆蓋程度等均有所改善。以功能服務覆蓋程度為例，1992-2017年，上海從70%上升至90%，北京從70%上升至80%。由此可知，中長期目標覆蓋范圍能夠推進體系完善，通過多要素綜合作用促進健康結果的持續改善，故項目組認為，適宜的婦女保健體系應“關注所有重點問題的中長期戰略規劃”。

3.1.2 京滬兩地重視婦女健康的持續改進。京滬以5年為周期，持續發布涵蓋婦女保健的中長期規劃，顯示了持續改進婦女健康的決心。本文結果顯示，兩地婦女保健制定中長期目標問題占比呈穩定上升趨勢，中長期目標覆蓋范圍隨規劃發布不斷更新并擴大，上海和北京已經分別達到了90%與70%，體現京滬兩地政府對婦女保健工作的重視。

覆蓋更廣的中長期目標，理論上應能夠更好地推動體系完善，與健康結果的關系也更緊密。結果顯示，上海市中長期目標覆蓋范圍一直高于北京(90%vs70%)。項目組平行研究顯示，上海婦保體系的結構與服務過程指標也高于北京，如財力資源配置的適宜程度(69.4%vs42.6%)、功能服務與公眾需要匹配程度(91.9%vs85.1%)等。由此可以推斷，上海中長期目標覆蓋范圍擴大應能更好地推進孕產婦死亡率的持續改進。本文結果顯示，上海MMR較大程度低于北京(1.0/10萬vs8.2/10萬)，中長期目標覆蓋范圍對MMR的決定系數高于北京(0.430vs0.335)，也佐證了這一觀點。

3.1.3 兩地中長期目標覆蓋范圍仍存在待完善之處。針對不孕不育、更年期保健、非意愿妊娠等問題，兩地仍未提出定量可考核的中長期目標，這種狀況可能會影響中長期目標的推進作用。兩地應結合婦女實際健康需要，將以上問題的量化指標納入到中長期目標體系中去，以推進婦女保健體系的完善。

3.2 利用該指標評價戰略規劃對婦女健康的推進作用是可行的

本研究的結果表明“中長期目標覆蓋范圍”這一指標確實能夠在一定程度上反映當地戰略規劃對婦女健康的促進作用。當這一指標由低到高逐漸上升時，可以和核心指標孕產婦死亡率得到相同的判斷結果。本研究認為，可以利用這一指標評價京滬兩地其他公共衛生領域政府對公共衛生問題的重視程度，為進一步拓展該指標的應用提供進一步的依據。然而，中長期目標覆蓋范圍只是戰略規劃發揮作用的影響因素之一，要充分發揮其推進作用，仍需在規劃及配套文件中明確各方職責以促進規劃落實。