家庭醫生簽約服務對低收入人群中患高血壓、2 型糖尿病患者醫療衛生幫扶模式探討

李冬軍，李艷霞，胡月圓，張寶銀

（北京市平谷區金海湖鎮社區衛生服務中心，北京 101201）

0 引言

高血壓、2 型糖尿病屬慢性非傳染性疾病，起病隱匿、潛伏期長、病因復雜、難以治愈，是預后不佳且經濟負擔較大的疾病，也是基層社區衛生服務中心重點進行管理的慢性病。

低收入人群特別是患有高血壓、糖尿病的低收入人群，貧病交加，患者及其家庭對疾病的關注度重視程度、依從性下降，疾病加速向惡化方向發展，形成惡性循環。因此這類人群是北京市各級政府、民政、衛健委、社管中心、醫療機構以及社會各界重點關注的人群。本中心位于北京遠郊山區，實行家庭醫生簽約服務，對低收入人群中患高血壓和2 型糖尿病患者進行重點健康管理。因此我們要探討針對此類人群的管理方式，以提高患者對慢性病知識的了解，更好地控制血壓、血糖等指標，減少并發癥的發生。

1 資料與方法

1.1 一般資料

和金海湖鎮政府核實金海湖鎮低收入人群，并確定其中患高血壓48 人、2 型糖尿病8 人，共計53 人，其中男29 人，女24 人。入選標準：高血壓患者首診發現收縮壓≥140 mmHg 和/或舒張壓≥90 mmHg,建議在4 周內復查2 次，非同日3 次測量均達到上述診斷界值，即可診斷[1]；2 型糖尿病患者糖尿病癥狀+任意時間血漿葡萄糖水平≥11.1 mmol/L，或空腹血漿葡萄糖水平≥7.0 mmol/L，或OGTT 實驗中2 h 血漿葡萄糖水平≥11.1 mmol/L[2]。

1.2 方法

（1）對入選的社區低收入人群中患高血壓、2型糖尿病患者進行健康體檢[3]，記錄患者的病史、體征、血壓、血糖、并發癥等，并作出健康評估；并進行慢性病知識問卷調查。

（2）對社區低收入人群中患高血壓、2 型糖尿病患者的醫療幫扶——健康管理：即主動健康隨訪。社區衛生服務團隊成員對其進行主動的慢病隨訪，其方式包括門診隨訪、電話隨訪、入戶隨訪，其頻率為至少每月1 次隨訪、每季度1 次面對面隨訪，一年1次健康體檢評估；每次隨訪后預約下一次隨訪，如患者隨訪未到可加電話隨訪或入戶隨訪。如血壓血糖不達標則要求2 周內主動隨訪，2 次不達標建議轉診上級醫院，轉診上級醫院后2 周內仍要進行主動隨訪。其中對高血壓和2 型糖尿病患者進行至少每月1 次免費測血壓、2 型糖尿病患者進行每月1 次免費測空腹血糖。

（3）隨訪時要如實填寫高血壓患者隨訪服務記錄表和糖尿病患者隨訪服務記錄表[3]，記錄其血壓和血糖的數值、用藥等情況。

（4）對社區低收入人群中患高血壓、2 型糖尿病患者管理滿1 年后，再次進行健康體檢和慢性病知識的了解和依從性的問卷調查，記錄患者的病史、體征、血壓、血糖、并發癥等，并與1 年前血壓、血糖達標率進行對比是否提高、并發癥是否未增加、患者對慢性病知識的了解是否提高。

（5）管理達標標準[3]：高血壓患者血壓達標標準：一般高血壓患者血壓降至140/90 mmHg 以下，≥65歲老年高血壓患者的血壓降至150/90 mmHg 以下，如果能耐受可進一步降至140/90 mmHg 以下，一般糖尿病或慢性腎臟疾病患者的血壓目標可以在140/90 mmHg 基礎上再適當降低；2 型糖尿病患者患者血糖達標標準：空腹血糖＜7.0 mmol/L。

1.3 數據匯總、整理和分析

通過對社區低收入人群中高血壓、2 型糖尿病患者醫療衛生幫扶——健康管理，對記錄的血壓、血糖等數據進行匯總、整理和分析，對比入組時和管理1 年后，血壓、血糖達標率是否提高、并發癥是否未增加、對慢性病知識的了解是否提高。

2 結果

受訪人群基線數據：高血壓48 人（90.57 %）、2型糖尿病8 人（15.09 %），共計53 人；性別：男性29人（54.72 %），女性24 人（45.28 %）；年齡：≥65歲42 人（79.25 %），＜ 65 歲人其中男性11 人（20.75 %）；并發癥：腦卒中15 人（28.30 %）、冠心病22人（41.51 %）、高脂血癥25 人（47.17 %）、高尿酸血癥14 人（26.42 %）、慢性腎病1 人（1.89 %）。

2.1 高血壓患者血壓達標率分析

見表1。

表1 高血壓患者血壓達標情況

2.2 2 型糖尿病患者血糖達標率分析

見表2。

表2 2 型糖尿病患者血糖達標情況

2.3 高血壓和2 型糖尿病患者并發癥分析

見表3。

表3 高血壓和2 型糖尿病患者并發癥分析

2.4 高血壓和2 型糖尿病知識知曉率分析

見表4。

表4 高血壓和2 型糖尿病知識知曉情況

3 討論

本次研究不除外區域、人群的局限性，但由結果仍然可以看出，通過家庭醫生簽約服務對低收入人群中患高血壓、2 型糖尿病患者醫療衛生幫扶——健康管理即：主動的慢病管理[4-6]。其方式包括門診隨訪、電話隨訪、入戶隨訪，其頻率為至少每月1次隨訪、每季度1 次面對面隨訪，一年1 次健康體檢評估；每次隨訪后預約下一次隨訪，如患者隨訪未到可加電話隨訪或入戶隨訪。血壓血糖不達標則2周內主動隨訪，2 次不達標則建議轉診上級醫院，轉診上級醫院后2 周內仍要進行主動隨訪[7]。對高血壓和2 型糖尿病患者進行至少每月1 次免費測血壓、2 型糖尿病患者進行每月1 次免費測空腹血糖。其結果是顯而易見的：提高了低收入人群中患高血壓、2 型糖尿病患者血壓、血糖的達標率、并發癥未大幅增加、同時患者對慢性病知識的知曉率提高，在家庭醫生團隊人員的指導下掌握如何低鹽低糖低脂飲食、有氧運動技巧、參加力所能及的社會活動以及保持積極樂觀向上的心態[8,9]。

豐碩的成果離不開家庭醫生簽約服務團隊成員的共同努力！我們團結協作、做好患者的醫生朋友，為社區居民的健康保駕護航，使其盡快地脫離低收入人群，減輕社會和家庭的負擔[10]。