核電工程調試防人因失誤管理實踐

袁樹軍1,胡 鴻，楊東方1，覃萬平1,陳青青

(1.中廣核工程有限公司 核電安全監控技術與裝備國家重點實驗室,廣東 深圳 518172;2.湖南工學院,湖南 衡陽 421102)

核電站是一個復雜、高度自動化的人-機系統,安全是其存在和發展的前提。統計資料顯示,全球核電廠的人因失誤事件總數超過運行事件總起數的75%。人因失誤已成為影響核電廠安全穩定運行的主要因素。核電廠的建設和運行實踐表明,人因失誤的情境是可預見、可控制、可預防的,有效推行和實踐防人因失誤工具和方法,有利于促進核電廠安全生產水平的進一步提高。

1 防人因失誤理念和工具的引進、消化、吸收和推廣

2012年始,中廣核工程有限公司制定了引進、消化、吸收和推廣防人因失誤的理念和工具的戰略。首先在調試試點應用,設立了防人因失誤專項課題,利用“零錯誤區”先進理念和人因屏障分析方法,通過對多年調試人因失誤事件進行根本原因分析,確定在文化培育、防護層優化、人員行為、績效管理四個方面開展工作,并取得了許多工作成果;其次在核電工程調試試點應用的基礎上,進行防護層和技能訓練的完善,在工程公司其他板塊推廣。

零錯誤區(沒有嚴重后果的錯誤)理念,可以最小的成本將所有可預防的且會導致重大錯誤的后果做最有效的防范,透過零錯誤行為與防護層的管理,所有能避免的錯誤皆可以避免。

2 分析人因失誤機理和案例,開展專項培訓,提高防人因失誤技能

2.1 調試人因失誤的主要誘發因素

人們容易犯錯首先是因為他們在遭遇高風險情況時,大腦不足以管理高風險的情況,也就是說大腦應變不足導致人容易犯錯;其次是存在的人因陷阱。

大腦不足是由大腦的多樣性和大腦的局限性造成的。根據普林欺頓大學喬治·A·米勒記憶廣度突破性研究結果(1956年),一個典型的人只能處理7件信息,并對它進行分析、判斷并貯存在短期記憶中。換句話說,一個典型的人由于大腦(比喻成具有一定體積的漏斗)的局限性,只能處理7個(±2)信息球。信息球會隨著人的分神憂慮程度的增加而變大,某些信息球變大,就意味著其他信息球就會變小。一旦由于分神憂慮導致的信息球變小且小于漏斗下的孔徑,這些信息球就會丟失或被取代。

根據任務的復雜性,完成任務所需的信息球數量是不同(如體力勞動需要1～2個信息球,研發思考就需要2～4個信息球)的,一旦任務球所需的數量大于大腦中有效的信息球數量,就會導致人因失誤。

人因陷阱在核電建設中通常包括：面臨新情況、時間緊迫、風險分析不足、技能不足、環境干擾、多任務、假日影響、指令含糊或有誤、過于自信、溝通不準確等。

掌握和熟練運用“零錯誤”工具和“零錯誤”技巧是克服大腦的局限性和避免人因陷阱的主要方法和手段。

2.2 開展專項培訓,掌握和使用防人因失誤理念和工具

根據工程建設實際情況,制定了專項計劃,分三階段實施,四年內將調試人因績效水平從1.5星提升到4星。

第一階段：初始評估。

第二階段：零錯誤區試點培訓,見表1。

第三階段：在引進、消化、吸收后,自主完成調試全員培訓。全員培訓后,實踐1～2年后對調試板塊進行一次整體評估。

表1 培訓需要掌握和使用的工具(共22個)Table 1 Tools to be mastered and used in training (22 in total)

從2015年9月開始,分別在寧德、陽江、臺山、防城港、紅沿河、大亞灣核電站共進行了31期調試零錯誤區專項培訓。截至2017年底,累計1100人次參加,基本達到了全員培訓的預期目標,調試人員防人因失誤技能得到了較大的提高。

2.3 開展人員行為訓練,提高防人因失誤技能

1)以典型調試試驗為案例,拍攝18部調試標準行為示范片,對試驗步驟進行詳細介紹和標準行為操作示范,達到規范人員行為的目的。

2)研發了6張人因工具卡及行為訓練課程(見圖1),使員工掌握規范的工作流程和方法,糾正不良習慣,提高防人因技能。

3)調試微能卡用于調試管理層開展行為觀察、管理巡視時,對發現的良好人因行為開展及時激勵,微能卡作為調試自有人員及班組評優時加分標準,承包商發放的微能卡可兌換獎品。

4)在調試板塊推廣使用班組精神狀態看板,班組長負責制。每天首先對班組成員狀態(在崗/休假狀態、精神狀態)進行檢查。

3 防人因失誤工具在調試活動中應用、實踐和成果

3.1 文化意識方面

1)調試防人因失誤宣傳。調試中心每月出版《調試安全質量月刊》,2015年新增零錯誤區專欄,全面對調試零錯誤區進行宣傳,通過文化傳遞知識,提升人員防人因失誤文化意識。

2)2015年9月14日至2017年12月30日,分別在寧德、陽江、臺山、防城港、紅沿河、大亞灣核電站共進行了31期調試零錯誤區專項培訓,調試板塊全員覆蓋。

3)完成了兩輪防人因失誤知識每周推送,并將其制作成電子圖書放在網頁上供大家學習和使用。

3.2 程序體系方面

1)防護層設計與優化。基于“瑞士奶酪”模型,結合調試十道屏障及調試中心程序管理體系,按照調試的時間序列,構建十道調試防護層，見圖2。

圖1 調試人因卡實操Fig.1 Practice of human factor card during commissioning

圖2 調試10道防護層Fig.2 Ten protective barriers during commissioning

2)梳理調試標準化14項單點失效清單(見表2)。根據調試標準化單點失效清單,對調試單點失效進行辨識,并提出應對預案和措施。如在啟動高壓電機時,就要在編寫程序和開工會/班前會上根據調試單點失效清單辨識出走錯間隔或誤操作設備,并針對該單點失效,實施監護唱票等措施。

表2 調試單點失效清單Table 2 List of single point failures during commissioning

3)TAPE(Time/Activity/People/Environment)人因失誤工具應用。引入TAPE工具,優化RAS1/RAS2風險分析單,在開工會記錄單中增加假日影響、資源保證和單點失效相關內容分析。班前會記錄單中增加假日影響、經驗技能、資源保證、單點失效和長時間作業相關內容分析。

4)針對調試過程中出現的走錯間隔、誤操作設備等,編寫《調試期間監護制管理規定》,明確監護制的適用范圍、相關要求以及考核規定。

3.3 調試人因績效管理方面

1)結合與美國對標公司的評估報告及美國INPO防人誤評估體系,調試中心制定了“調試人因績效評估標準”,具體細分7個緯度,劃分為5個星級。2018年7月對調試板塊進行調試人因績效評估。在領導力、績效、氛圍、現場狀況、持續改進方面均有明顯提升，見圖3。評估結果從2013年的1.5星提高到4星。

2)隨著防人因失誤措施的推行和實施,調試人因失誤事件數在工程量逐年增加的情況下逐年下降,2012—2014年的調試人因失誤事件數平均14起,2015年引入并實施防人因失誤全員培訓后,2015—2017年的人因失誤事件數平均2起,平均下降86%，見圖4,效果明顯。

圖4 調試人因失誤事件趨勢圖Fig.4 Trend of human error events during commissioning

4 結 論

核電調試防人因失誤工作在中廣核工程有限公司得到了高度重視,通過引進、消化、吸收,成功地將世界上先進的防人因失誤理念和工具應用到核電工程調試活動中：構建十道防護層,防止錯誤變成事件;梳理和辨識單點失效清單,防止單點失效導致全局失敗;全員參加防人因失誤培訓,提高防人因失誤技能;推廣使用調試微能卡,鼓勵表揚良好行為等等。調試防人因失誤績效水平從最初的1.5星提高到4星的水平,調試人因失誤事件得到了有效的遏制,并降低到較低的水平。

但通過對調試人因績效評估,也發現調試人因績效距5星水平仍有一定的差距,還需要從防護層的補強和優化,單點失效的辨識,防人因失誤工具的強化和使用、防人因失誤工具的開發等方面做出更大的努力,最終將調試防人因績效提升到5星水平,減少或杜絕核電調試人因失誤事件的發生。