生產(chǎn)安全事故原因分析與案例研究

文/于喜良

生產(chǎn)安全事故原因分析，是生產(chǎn)安全事故調(diào)查的一項(xiàng)重要內(nèi)容，是提出整改措施、完善規(guī)章制度和追究相關(guān)人員責(zé)任的前提，是事故調(diào)查工作中最關(guān)鍵的環(huán)節(jié)，對(duì)全面做好生產(chǎn)安全事故調(diào)查具有十分重要的意義。

生產(chǎn)安全事故全要素因果理論概述

生產(chǎn)安全事故是生產(chǎn)經(jīng)營單位在生產(chǎn)經(jīng)營活動(dòng)過程中發(fā)生的人身傷亡、財(cái)產(chǎn)損失、環(huán)境污染和活動(dòng)暫時(shí)或永久終止的意外事件。

全要素因果理論認(rèn)為：事故的發(fā)生是由一個(gè)或多個(gè)系列不規(guī)范事件導(dǎo)致的結(jié)果，結(jié)果發(fā)生的必要條件事件是事故發(fā)生的原因，其中結(jié)果發(fā)生的充分必要條件事件，是事故發(fā)生的直接原因，結(jié)果發(fā)生的其他必要條件事件，是事故的間接原因。

不規(guī)范事件包括不合法事件和不合理的事件。可能是不作為事件，也可能是亂作為事件。在企業(yè)主體方面，不規(guī)范事件表現(xiàn)為人的不安全行為、物的不安全狀態(tài)和管理上的缺陷；監(jiān)管方面，不規(guī)范事件表現(xiàn)為非法違規(guī)準(zhǔn)入、隱患整改不閉環(huán)、舉報(bào)不核實(shí)不處理、安全培訓(xùn)流于形式、監(jiān)管資金裝備不足、有效監(jiān)管缺失等。

案例1：某企業(yè)小趙和小錢在罐體內(nèi)部進(jìn)行刷漆作業(yè)時(shí)，小趙偷偷溜出罐體，剛出罐口就用打火機(jī)點(diǎn)煙，引發(fā)罐內(nèi)氣體爆炸，造成小趙、小錢2人死亡。事故發(fā)生的充分必要條件是：一是有爆炸性氣體——油漆稀釋劑揮發(fā)氣，二是氧化性氣體——空氣中的氧氣，三是引爆能量——打火機(jī)明火，四是受限空間作業(yè)——使揮發(fā)氣濃度達(dá)到爆炸極限，五是小趙、小錢在現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)。使以上5個(gè)事件在同一時(shí)間、同一空間出現(xiàn)，是構(gòu)成這起2人死亡爆炸事故的充分條件，不需要其他條件存在，足以導(dǎo)致這起事故發(fā)生。

經(jīng)過調(diào)查，除小趙違反勞動(dòng)紀(jì)律吸煙外，其他4個(gè)事件沒有和事故發(fā)生有關(guān)的違規(guī)和不合理行為，這4個(gè)事件就不屬于不規(guī)范事件。因此，這起事故的直接原因是：小趙違反勞動(dòng)紀(jì)律，在爆炸環(huán)境下吸煙點(diǎn)火，引發(fā)爆炸事故。

事故的間接原因：導(dǎo)致小趙違反勞動(dòng)紀(jì)律，能在爆炸環(huán)境下吸煙點(diǎn)火的原因。如沒有進(jìn)行入廠三級(jí)教育，沒有進(jìn)行培訓(xùn)，沒有進(jìn)行作業(yè)前風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)評(píng)估，沒有上交打火機(jī)，沒有進(jìn)行技術(shù)交底等。而小孫在購買油漆時(shí)吃回扣，罐體上檢測(cè)標(biāo)志模糊等不規(guī)范事件，都不是這起事故發(fā)生的必要條件事件。也不是事故發(fā)生的間接原因。

生產(chǎn)安全事故原因特性

生產(chǎn)安全事故涉及各行各業(yè)，種類繁多，情況復(fù)雜，有些事故現(xiàn)場(chǎng)破壞嚴(yán)重等，決定事故原因具有多樣性、復(fù)雜性、難溯性。

多樣性

行業(yè)領(lǐng)域不同，造成事故的原因不同。例如：

道路交通事故。通常由4個(gè)方面的因素構(gòu)成，即“人、車、路、環(huán)”。“人”的因素包括駕駛員毒駕、酒駕、疲勞駕駛、超速、操作不當(dāng)?shù)龋腥诉`章橫穿馬路、乘客不系安全帶等；“車”的因素包括車輛制動(dòng)系統(tǒng)失效、轉(zhuǎn)向系統(tǒng)失靈，超員、超載、超限等；“路”的因素包括路面損壞、警示標(biāo)志缺失、防護(hù)欄損壞、照明不足、設(shè)計(jì)缺餡等；“環(huán)境”因素包括大霧能見度低、雨雪天路面濕滑、道路結(jié)冰等。

化工企業(yè)事故。通常由5個(gè)方面的因素構(gòu)成，即“人、機(jī)、料、法、環(huán)”。“人”的因素包括違章指揮、違章作業(yè)、違反勞動(dòng)紀(jì)律。尤其以違反受限空間作業(yè)和動(dòng)火作業(yè)規(guī)程最為常見；“機(jī)”的因素包括，設(shè)備超溫超壓、材質(zhì)強(qiáng)度不足、防護(hù)裝置缺失或損壞、限位裝置失靈、閥門關(guān)閉不嚴(yán)等；“料”的因素主要包括物料純度不足、特定雜質(zhì)超標(biāo)等；“法”的因素包括錯(cuò)誤的加料順序、壓力或溫度設(shè)定過高、工藝設(shè)計(jì)不合理等；“環(huán)”的因素包括氣溫過高或過低、雷電、洪水等。

其他行業(yè)的事故原因也各有其特點(diǎn)。

復(fù)雜性

事故類型不同，發(fā)生事故所遵循的規(guī)律不同，生產(chǎn)安全事故都是意外事件，要從眾多的事件中找不規(guī)范事件，判定和事故發(fā)生是否有因果關(guān)系，明確事故發(fā)生的充分條件和必要條件，是一項(xiàng)繁重而復(fù)雜的工作。

如火災(zāi)爆炸事故發(fā)生需要可燃物、助燃物和點(diǎn)火能量。可燃物可分為固體、液體和氣體，現(xiàn)有的可燃物最低也有數(shù)萬種；助燃物如氧氣、氯氣等種類也非常繁多；點(diǎn)火能量可能是明火，可能是靜電，也可能是光能。有些物質(zhì)集可燃與助燃于一身，如有機(jī)硝基化合物、炸藥；有些物質(zhì)具有自燃性，不需要外界點(diǎn)火能量；有的物質(zhì)遇濕可產(chǎn)生自燃；有的物質(zhì)對(duì)振動(dòng)非常敏感。

有的大型化工生產(chǎn)裝置系統(tǒng)工藝路線長、自動(dòng)控制復(fù)雜，各種傳感器成千上萬，執(zhí)行元器件數(shù)千個(gè)，有時(shí)只要有1個(gè)出現(xiàn)問題，就可能導(dǎo)致系統(tǒng)癱瘓，甚至造成生產(chǎn)安全事故。

難溯性

部分生產(chǎn)安全事故的現(xiàn)場(chǎng)，破壞嚴(yán)重，特別是火災(zāi)和爆炸事故，與事故前的現(xiàn)場(chǎng)相比，差別很大，設(shè)備設(shè)施全部或部分毀壞；有時(shí)事故現(xiàn)場(chǎng)人員全部遇難，發(fā)生在深夜或發(fā)生在廠區(qū)深處的事故，很少有旁觀者。調(diào)查事故發(fā)生的真正原因，需要受過專業(yè)培訓(xùn)又有著豐富實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)的調(diào)查人員或?qū)I(yè)技術(shù)人員，較大及以下生產(chǎn)安全事故，監(jiān)管部門沒有專門的事故調(diào)查人員，事故調(diào)查經(jīng)驗(yàn)不足。由于受到財(cái)力限制，檢驗(yàn)檢測(cè)費(fèi)用不足，必要的檢驗(yàn)檢測(cè)無法正常進(jìn)行，調(diào)查時(shí)間又有限制，事故發(fā)生的真正原因比較難以追溯。

生產(chǎn)安全事故分類

按照不同的分類標(biāo)準(zhǔn)，生產(chǎn)安全事故有多種分類方法。下面介紹兩種新的分類方法。

按事故發(fā)生直接原因不規(guī)范事件數(shù)量，可分為單原因事故和多原因事故

單原因事故是指引發(fā)事故的直接原因的不規(guī)范事件只有1個(gè)。多原因事故是指引發(fā)事故的直接原因的不規(guī)范事件是2個(gè)或2個(gè)以上。這種分類的意義在于直接原因不規(guī)范事件的數(shù)量，決定了事故調(diào)查的方向數(shù)量，對(duì)制定調(diào)查方案和調(diào)查人員分配具有現(xiàn)實(shí)指導(dǎo)意義。例如案例1是單原因事故，只需開展1個(gè)方向調(diào)查（見圖1）。如果調(diào)查又發(fā)現(xiàn)油漆稀釋劑非法使用了高揮發(fā)性物質(zhì)，導(dǎo)致在常溫下油漆稀釋劑揮發(fā)氣在空氣中達(dá)到爆炸極限，那么油漆稀釋劑不合格，也是這起事故的直接原因，事故就變成了多原因事故，調(diào)查方向就變成了小趙違反勞動(dòng)紀(jì)律在爆炸環(huán)境下吸煙點(diǎn)火和生產(chǎn)、銷售、購買、使用不合格油漆稀釋劑2個(gè)方向。

圖1 單原因事故案例1的原因分析

圖2 多原因事故案例2的第一直接原因分析

按事故發(fā)生過程，可分為瞬間事故和過程事故

瞬間事故是指事故發(fā)生到結(jié)束時(shí)間很短，工作人員無法干預(yù)其發(fā)展進(jìn)程的事故。爆炸事故、高處墜落事故多為瞬間事故，如案例1。

過程事故是指事故發(fā)生到結(jié)束有漸變過程，人有時(shí)間對(duì)其發(fā)展進(jìn)行干預(yù)，使損失減少的事故。火災(zāi)、中毒和窒息、淹溺事故多見過程事故。如案例2：湖北當(dāng)陽“8·11”重大高壓蒸汽管道裂爆事故，既是多原因事故，也是過程事故。首先因?yàn)槭褂貌缓细駠娮觳⑦`規(guī)試運(yùn)行造成蒸汽泄漏事故，無人員傷亡。之后企業(yè)對(duì)蒸汽泄漏事故處置不及時(shí)，導(dǎo)致高壓蒸汽管道裂爆事故，造成人員傷亡。控制室材質(zhì)強(qiáng)度不夠，又進(jìn)一步造成人員傷亡擴(kuò)大。其第一直接原因?yàn)椋菏鹿蕠娮焓琴|(zhì)量嚴(yán)重不合格的劣質(zhì)產(chǎn)品（見圖2）；第二直接原因?yàn)椋合嚓P(guān)人員未及時(shí)采取停爐措施，在未消除隱患情況下運(yùn)行（見圖3）；第三直接原因?yàn)椋簭S房設(shè)計(jì)不符合標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范要求，人員聚集的集中控制室失去安全防護(hù)作用（見圖4）。

此分類的意義在于提醒事故調(diào)查人員，在過程事故調(diào)查時(shí)，要分別查明事故發(fā)生過程各環(huán)節(jié)的原因，避免出現(xiàn)遺漏。

生產(chǎn)安全事故原因的確定原則

因果關(guān)系原則

在事故調(diào)查過程中，會(huì)發(fā)現(xiàn)企業(yè)的設(shè)備設(shè)施存在多個(gè)不安全狀態(tài)，企業(yè)員工、管理部門和屬地黨委政府人員也存在很多不規(guī)范行為，但不是所有不規(guī)范事件都和事故發(fā)生存在因果關(guān)系。只有和事故發(fā)生存在因果關(guān)系的不規(guī)范事件，才是事故發(fā)生的原因。和事故發(fā)生沒有因果關(guān)系的不規(guī)范事件，可提出整改建議或交有關(guān)部門另行處理。事故發(fā)生的必要條件事件是事故的原因，檢查方法如下：

剔除法，即：如果將該事件在事故中剔除出去，事故仍會(huì)按原來的因果序列和方式發(fā)生，則該事件與事故的發(fā)生之間沒有因果關(guān)系。

代換法，即：如果把該事件換成一個(gè)規(guī)范事件，或者把他的不作為換成一個(gè)適當(dāng)?shù)淖鳛橐院螅鹿嗜匀粫?huì)發(fā)生，則該事件就不是事故發(fā)生的原因。

完整性、連續(xù)性、一致性原則

查明事故原因，是進(jìn)行責(zé)任追究和提出整改措施的前提，在事故調(diào)查過程中，對(duì)事故原因的調(diào)查一定要全面、完整，尤其是對(duì)直接原因的調(diào)查。否則會(huì)留下隱患，造成無法想象的后果。例如我國某汽車生產(chǎn)企業(yè)生產(chǎn)的一批貨車，因剎車系統(tǒng)排冷凝水設(shè)計(jì)不合理，在環(huán)境氣溫變化較大時(shí)，冷凝水無法及時(shí)排除，堵塞氣動(dòng)管路，使剎車失靈，造成道路交通事故。但幾次道路交通事故調(diào)查都沒有找到這個(gè)原因，導(dǎo)致該批貨車同類事故多次發(fā)生，造成較大人員傷亡和財(cái)產(chǎn)損失。

圖3 多原因事故案例2的第二直接原因分析

圖4 多原因事故案例2的第三直接原因分析

導(dǎo)致事故發(fā)生的多個(gè)不規(guī)范事件之間不是孤立的，是存在因果關(guān)系的多個(gè)不規(guī)范事件連續(xù)發(fā)生的結(jié)果，像多米諾骨牌一樣。我們?cè)谡{(diào)查事故發(fā)生原因時(shí)，要調(diào)查每一個(gè)骨牌，因?yàn)橹灰幸粋€(gè)骨牌沒有倒下，這起事故就不會(huì)發(fā)生。

在多原因事故調(diào)查過程中，對(duì)性質(zhì)和危害程度相同或相似原因的調(diào)查，調(diào)查的深度標(biāo)準(zhǔn)要一致；對(duì)相關(guān)責(zé)任人員的追究建議，過罰尺度也要保持基本一致。

事故原因調(diào)查的完整性、連續(xù)性和一致性原則，是事故調(diào)查行政行為公平性的具體體現(xiàn)。

原因整合原則

有時(shí)由于充分必要條件事件本身沒有管理上的實(shí)際意義，又和其相鄰的1個(gè)或幾個(gè)必要條件事件聯(lián)系非常緊密，在確定事故直接原因時(shí)，把充分必要條件事件和與其相鄰的必要條件事件進(jìn)行整合，共同作為事故的直接原因。如2017年陜西安康京昆高速“8·10”特別重大道路交通事故。經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，事故直接原因是：事故車輛駕駛?cè)送醢倜餍薪?jīng)事故地點(diǎn)時(shí)超速行駛、疲勞駕駛，致使車輛向道路右側(cè)偏離，正面沖撞秦嶺1號(hào)隧道洞口端墻。按照全要素因果理論分析，事故的直接原因是行使的事故車輛向道路右側(cè)偏離，疲勞駕駛是偏離的原因，是事故發(fā)生的間接原因。但由于偏離和超速行駛、疲勞駕駛聯(lián)系非常緊密，在確定直接原因時(shí)，把3個(gè)不規(guī)范事件進(jìn)行了整合。

原因分論原則

對(duì)于多原因事故的調(diào)查，按事故發(fā)生的直接原因數(shù)量進(jìn)行分線調(diào)查分析，可使調(diào)查分析思路更加清晰明確。對(duì)于過程事故的調(diào)查，把事故過程按照職責(zé)管理權(quán)限分割成幾個(gè)部分，再分別進(jìn)行調(diào)查分析。如上述案例2即可分割成3個(gè)部分。

主次排序原則

根據(jù)行政法比例和效率原則，可推理出生產(chǎn)安全事故原因主次排序一般原則：

一是相對(duì)性。主次原因排序是相對(duì)的，是和當(dāng)?shù)氐纳a(chǎn)力發(fā)展水平、人員素質(zhì)、社會(huì)經(jīng)濟(jì)政治環(huán)境、政策導(dǎo)向等有密切關(guān)系。

二是經(jīng)濟(jì)越發(fā)達(dá)、生產(chǎn)力發(fā)展水平越高，本質(zhì)安全（工程技術(shù)）原因越主要；反之管理因素（三違等）原因越主要。

三是在事故原因鏈條中，在沒有上層領(lǐng)導(dǎo)干預(yù)情況下，靠近事故端的原因比遠(yuǎn)端的原因主要。

四是在其他條件相同的情況下，知情的、有能力避免事故的，比不知情、沒有能力避免事故的更主要。

五是在其他條件相同的情況下，受益多者比受益少者更主要。

根本原因確定

高質(zhì)量的事故調(diào)查應(yīng)能查明事故直接原因、間接原因與根本原因，提出防范和控制措施和責(zé)任處理建議，打破事故因果鏈。其中最重要的，就是要鏟除事故發(fā)生的根基，實(shí)現(xiàn)真正的安全。總結(jié)國內(nèi)事故經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，根本原因有兩個(gè)方面，一是管理層安全意識(shí)不強(qiáng)；二是管理體系不完善。