有限空間硫化氫中毒案例分析

文/于成龍

本文通過對2019年2月15日發生的東莞市雙洲紙業硫化氫中毒事故分析，解讀事故經過及原因，并提出合理化建議，保障有限空間作業安全。

有限空間是指密閉或部分封閉，進出口較為狹窄有限，未被設計為固定工作場所，自然通風不良，易造成有毒有害、易燃易爆物質積聚或氧含量不足的空間。

尤其在夏季，受天氣影響，有限空間內溫度升高，各種有毒有害氣體的聚集和揮發程度隨之升高，污水井、下水道內有毒氣體濃度也同比增高，在有限空間內發生中毒窒息事故的概率大大增加。

除此之外，在有限空間內開展焊接等明火作業，極易點燃管道內的可燃氣體，從而引發火災爆炸事故。如果不能對有限空間作業進行有效的管理及控制，極易發生群死群傷的安全事故。

表 2019年上半年有限空間作業事故統計

根據以往的事故統計，在眾多的有限空間事故中，以中毒和窒息傷害事故類型為主，導致這些事故發生的罪魁禍首是硫化氫、沼氣、一氧化碳等有毒有害氣體，然而盲目展開救援往往是造成事故傷亡擴大的根本原因。

2019年上半年，全國范圍內已發生有限空間作業事故14起，傷亡人數54人，其具體情況見表。

針對2019年上半年發生的14起有限空間作業事故，分析得出，78.6%的事故類型為中毒、窒息事故，淹溺、燃爆等事故則相對較少，如圖1所示。

圖1 2019年上半年有限空間作業事故類型比例

本文選取其中較為典型的東莞市雙洲紙業硫化氫中毒事故，通過分析事故經過及原因，對有限空間作業提供有效的管控建議。

事故經過

廣東省東莞市雙洲紙業公司調節池需要例行年度清淤檢修，更換池底堵塞或損壞的穿孔布氣管。作業時先用污水提升泵抽至池內約0.3 m深的淤泥處，再下池用消防高壓水人工清淤，邊沖邊抽污泥，再采用通過格柵口臨時設置的兩臺污泥泵抽至一車間制漿塔處的平衡池，清淤后再后續更換損壞的穿孔布氣管。

該公司自2019年2月11日起停機檢修，環保部主任布置工作，要求一車間班長、三車間班長于2月15日組織人員進入污水調節池清污。當第三組人員下池作業時，池外人員聽到呼救，立即下池救人，由于缺乏必要保護措施，導致池下作業人員和施救人員中毒死亡，現場9人僅有2人經搶救生還。

事故原因

雙洲紙業一車間污水處理班3人違章進入含有硫化氫氣體的污水調節池內進行清淤作業，是導致事故發生的直接原因。其他從業人員盲目施救導致事故傷亡進一步擴大。雙洲紙業污水調節池屬于有限空間，相關人員違章進行有限空間作業，表現在以下幾點：

一是作業前未采取通風措施，對氧氣、有毒有害氣體（硫化氫）濃度進行檢測；二是在作業過程中未采取有效通風措施，且未對有限空間作業面氣體濃度進行連續監測；三是作業人員未佩戴隔絕式正壓氧氣呼吸器作業和便攜式毒物報警儀；四是作業人員盲目施救。

啟示與建議

對政府監管部門的啟示與建議

通過調查研究，掌握安全現狀。選取幾家不同經營規模、不同行業領域、不同安全基礎的企業，深入一線調查研究，通過組織座談、實地查看、專家問診，掌握一手情況，發現具體問題，研究解決辦法。

開展摸排辨識，營造治理氛圍。組織摸排，督促企業認真開展有限空間作業風險辨識，弄清有限空間場所及危害特性，建立有限空間臺賬，根據有限空間危險程度，按“紅橙黃藍”實施有限空間作業安全風險分級分類管理。在每一個有限空間場所設置危險告知牌，告知危害介質、操作規程、防范措施、應急預案。

樹立標桿企業，引領帶動工作。管轄地區選取2到3家不同行業領域、規模較大、基礎相對較好的企業為有限空間安全管理標桿企業。通過政府購買服務，進行重點指導，幫助企業規范有限空間作業安全管理，將這幾家企業培育成為管轄地區有限空間安全管理標桿，實現培育一個、帶動一片。

組織視頻培訓，提升管理水平。為提升有限空間安全監管水平和企業自主管理水平，采取分級視頻聯網培訓，邀請專家對市、縣、鄉三級安全監管人員和標桿企業進行培訓。

完善《指南》《標準》，指導規范管理。組織專家編制《企業有限空間作業安全技術管理指南》和《有限空間作業安全風險分級分類標準》，指導企業在有限空間安全管理上做到“十一有”：辨識有標準、場所有警示、預案有評審、作業有審批、現場有監護、操作有規范、工具有符合、應急有設備、管理有臺賬、分級有顏色、責任有落實。

對企業管理部門的啟示與建議

建立一本辨識臺賬。各企業要對照原國家安全監管總局發布的《有限空間作業參考目錄》，自主辨識有限空間作業危險點，建立完善相關臺賬，對每一個有限空間實行唯一性編號，明確有限空間作業所處的作業場所、責任人，辨識確認作業過程中可能存在的各種危險有害因素，明確作業規程和安全措施。

制作一套規范標識。在有限空間場所必須設置危險警示標識，標明危害介質、危害特性、作業許可、安全措施、應急處置方案等內容。

制定一套作業流程。強化有限空間作業精細化管理，建立完善各項有限空間作業安全管理制度和作業安全許可流程規定，并嚴格執行。

舉辦專題培訓。企業每年至少組織一場有限空間作業專題培訓，培訓時間不得少于2課時，培訓情況應有記錄、有評估。

組織一場專項演練。每年至少組織一次有限空間專項預案演練，做到有預案、有推演、有演練、有評估、有記錄。

開展一輪風險評估。對照《有限空間作業安全風險分級分類標準》，每年對本企業有限空間作業風險進行一輪安全風險辨識與評估，根據辨識評估結果調整風險等級，加強和完善相關風險管控措施。

對現場作業人員的啟示與建議

現場作業人員在進行有限空間作業時，應該將安全生產牢記心間，具體的行為可歸納為“五想五不做”。

“一想安全風險分析，不清楚不做”。進行作業前，能夠充分辨識作業過程中可能遇到的各種安全風險因素，在不清楚作業環境中的危險點時，不要貿然開始作業。

“二想安全措施分析，不完善不做”。開始作業前檢查相關安全措施是否完善（如圖2為有限空間通風措施），當安全保障措施不完善時，不要盲目開展工作。

圖2 有限空間通風

圖3 有限空間環境監測

“三想安全工具分析，不配備不做”。進入現場裝置必須正確佩戴六大件（安全帽、工作服、護目眼鏡、防靜電鞋、耳塞、逃生器），有的工作環境還需要佩戴安全帶、防毒面具、正壓式呼吸器等個人防護用品，如果企業不能為員工配備完善的安全工具，則拒絕進入作業區域。

“四想安全環境分析，不合格不做”。作業前通過檢測儀器、第三方檢測報告等對安全環境分析情況進行了解（如圖3），否則拒絕進入危險作業場所。

“五想安全技能分析，不具備不做”。作業人員應具備崗位資格證和特種設備操作證。企業應定期組織作業人員進行安全培訓、應急演練等活動來提高員工對各類突發事故的應急處理能力，確保突發事件的快速處理。應對不同的人員、不同技能進行全面了解，現場設備作業與監督人員應安排熟悉現場的工藝人員。否則不能貿然進入有限空間作業區域。