農村地區高脂血癥患者綜合管理模式的探討

張愛華 朱正炎 趙勇 沈彬 張建國 馬軍力

【摘要】目的：探討三級區域性中心醫院、農村基層社區醫院共同管理模式對農村地區高脂血癥患者的防治效果。方法：隨機抽取5個農村社區衛生服務站高脂血癥患者216名，分為綜合管理干預組、社區常規管理對照組，每組108名。比較兩組的服藥依從性及血脂異常的控制率。結果：干預組在管理終末期的服藥依從性和血脂控制率明顯高于基線水平的各項指標，分別為81.5%比32.4%、79.6%比32.4%，P<0.05。在管理終期，高脂血癥患者服用藥物的依從性及血脂控制率，干預組與對照組相比，分別為81.5%比38.0%、79.6%比32.4%，P<0.05。結論：三級區域性中心醫院、社區基層醫院共同管理模式能明顯提高農村地區高脂血癥患者的防治水平。

【關鍵詞】高脂血癥農村社區綜合管理服藥依從性血脂控制率

2016年《中國心血管病預防指南》指出，隨著我國人口老齡化進程的加速及社會經濟發展的影響，我國人群冠心病的發病和死亡呈明顯上升趨勢，血脂異常是心腦血管疾病發病的主要危險因素之一;而中國急性冠脈綜合征患者接受他汀類藥物治療尤其是強化治療的比例普遍較低，在我國指南或循證醫學證據和臨床實踐之間尚存在巨大差距，特別在廣大農村基層醫院存在許多不規范之處，如對藥物療效及不良反應認知不足、對患者危險分層的把握不準確、對指南規定的理解偏差等諸多問題。因此，針對上述一系列不規范的臨床行為，本研究在農村社區范圍內，以社區管理為基礎，采用農村社區醫生和三級區域性中心醫院專科醫生共同管理的綜合管理模式，以提高動脈粥樣硬化性心血管疾病合并高脂血癥患者的有效控制率。現將結果報告如下。

1研究對象及方法

1.1研究對象

隨機抽取2017年1月至2017年12月在5個社區衛生服務站進行普查，符合診斷標準的動脈粥樣硬化性心血管疾病合并高脂血癥患者216名，隨機分為綜合管理組（干預組）108名，社區常規管理組（對照組）108名。

1.2入選標準

（1）符合《中國成人血脂異常防治指南》動脈粥樣硬化性心血管疾病合并高脂血癥的診斷標準;

（2）年齡≥18歲。

1.3排除標準

（1）行為或精神障礙的患者;

（2）并存非心源性疾病如癌癥、腎衰（Cr≥265umol/L）等可能影響患者反復住院或期望壽命者;

（3）拒絕簽署知情同意書。

1.4綜合管理的方法

（1）建立綜合管理模式，具體內容包括：

1.對社區醫師進行培訓：通過專題講座、培訓班、網絡平臺、短期實戰培訓和專家現場指導等方式，對社區醫師進行規范化管理、防治技術、健康教育和指導技能等方面培訓，從而規范治療方案，調整無規律用藥，剔除過多、過雜不合理用藥，正確使用降脂藥物，滴定其靶劑量;

2.根據患者危險因素進行綜合評估;

3.患者管理：測量患者體重、血壓、心率、血糖和腰臀圍等;安排入選患者的健康教育工作;接受患者咨詢，定期進行現場及電話隨訪、指導;管理患者的診治檔案，并將相關資料錄入至數據庫。

（2）患者的健康教育內容：采用健康大講堂、發放健康宣傳手冊、一對一門診咨詢等方式。

1.血脂異常的基本知識：包括病因、疾病發展等;

2.用藥的基本知識、服用方法和注意事項;

3.疾病監測的意義、方法和注意事項;

4.對患者及家屬進行共同教育，開展家庭自我管理，明確自我管理的內容及降脂目標;飲食控制的目的、意義和方法;糾正不良生活習慣。

（3）隨訪管理：

1.每3個月檢測血脂一次，及時調整治療措施;6個月為終末期。

2.發放患者自我管理登記表：包括血壓、脈搏、體重、腰臀圍、生活

方式及藥物治療等情況。醫師進行隨訪時進行系統綜合評價分析，并進行指導。

1.5常規管理

門診取藥的社區常規管理。

1.6考核指標

（1）患者的服藥依從性：采用Morisky服藥依從性問卷調查表。

（2）血脂的控制目標：

1.低密度脂蛋白膽固醇目標值<1.6mmol/L：

2.低密度脂蛋白膽固醇水平較基線值高不能達到目標值者，其值降低50%;

3.低密度脂蛋白膽固醇水平在基線目標值以下者，其值降低30%。

1.7統計學方法：

計量資料以x±s表示，計數資料以頻數和百分率表示及X²統計，P<0.05為顯著差異性標準。數據統計均用SPSSl7.0軟件包處理。

2結果

入選患者共216名，其中干預組、對照組分別為108名。男性129名（59.7%），女性87名（403%），平均年齡65.31±12.35歲。患者服用藥物的依從性及控制率在基線水平，干預組與對照組相比，分別為35（32.4%）比37（34.3%）、35（32.4%）比33（30.6%），P>0.05，無差異，在終期干預組與對照組相比，分別為88（81.5%）比41（38.0%）、86（79.6%）比35（32.4%），P<0.05，差異有統計學意義。各組在管理終末期的服藥依從性和控制率與基線水平的各項指標相比較，干預組分別為88（81.5%）比35（32.4%）、86（79.6%）比35（32.4%），P<0.05;在對照組分別為41（38.0%）比37（43.3%）、35（32.4%）比33（30.6%），P>0.05。見表1。

3討論

血脂異常是心腦血管疾病發生發展的獨立危險因素，因此血脂異常的防治是疾病防控的關鍵所在。近30年我國居民血脂異常越來越嚴重，高達40.4%，因此，高脂血癥的防控任重道遠。隨著我國醫療改革、分級診療制度的推廣，此類患者將大量就診于社區基層醫院，基層醫師對疾病的防治具有獨特優勢，理應成為主力軍，然而我國基層醫生關于血脂異常的新知識和臨床診治的新概念仍處于較低水平。一項針對北京郊區基層醫院醫師對我國有關血脂指南的知曉率、危險因素分層、血脂達標值等掌握情況調查，僅為30%。本項目通過三級中心醫院和農村基層醫院進行合作，規范調脂治療，通過定期開展心血管病綜合診治研討會，不斷與本區基層醫院醫師進行有關他汀類藥物療效、危險分層把握、對指南的理解等技術及內容的交流及傳達;對農村社區醫院及服務站的醫師進行培訓，定期開展心血管病相關知識講座，安排醫師到三級醫院進行進修學習，傳授該領域最新研究進展，使基層醫務人員全面掌握新知識、新技術，增加社區醫師的技術支持，縮小各級醫療服務機構之間的技術水平差異，使之更規范地診治患者;同時找出基層醫院醫師對血脂異常防治管理中的不足，制定工作方案，進一步提高了防治效果，增加患者對醫院專業技術的依賴，提高了患者的服藥依從性及血脂異常的控制率。

研究顯示，加強患者健康教育可以有效幫助患者控制血脂，但在我國對患者進行相關疾病的健康教育仍存在一定的不足，與國外存在很大的差異。患者對疾病的知曉可以使患者充分認識疾病，對疾病的治療有很大的影響，而患者家屬對疾病的知曉及認識，可以起到對患者進行監督及鼓勵的作用。本研究采用區域性中心三級醫院與農村社區基層醫院綜合管理高脂血癥患者的模式，是以健康管理和疾病管理相結合為技術策略，通過專題講座、義診活動、健康大講堂等多種形式對患者及家庭成員進行心血管疾病的防控知識宣傳和健康教育，使他們能夠充分認識高脂血癥的危害和防治方法，以加強患者的自我管理意識，提高了患者的服藥依從性及危險因素的控制。

眾所周知，吸煙、高脂血癥、高血壓、高血糖是動脈粥樣硬化性心血管疾病的絕對危險因素，對這些危險因素進行綜合控制，可以防治動脈粥樣硬化性心血管疾病的發生發展。國內外研究均顯示，對社區高脂血癥患者進行綜合防治可以降低患者的危險因素，同時對提高患者的治療率及控制率具有顯著效果。本研究以全面管理心血管疾病的主要危險因素及降低血脂為目標，嚴格按照新指南對患者病情進行綜合評估、危險分層，根據心血管危險度來決定治療措施，綜合干預其它危險因素和臨床疾患。而生活方式干預是調脂治療的最基本治療措施，應在生活干預的基礎上進行有效的藥物治療。本研究中，社區醫生在對患者進行多種慢性病管理的基礎上，給患者量身定制干預措施，如飲食控制、鍛煉和規律服藥，對患者不良生活方式進行干預、改善;并對患者積極通過電話及門診就診等方式進行隨訪，以起到督促的作用，同時可以進一步了解藥物效果和藥物不良反應，增加患者的服藥依從性，提高對高脂血癥的控制率，進一步提高了防治效果。

本研究表明，通過對高脂血癥患者進行上述綜合管理，使綜合管理組患者的服藥依從性及控制率，明顯高于常規管理組，取得了良好的防治效果及項目推廣作用。