依托咪酯對高齡患者麻醉術后應激反應及認知功能的影響

黃海金 朱小萍 閔佳 胡翠翠

(南昌大學第一附屬醫院 1麻醉科，江西 南昌 330006；2手術室)

術后認知功能障礙極易對患者術后恢復情況造成影響，導致患者住院時間延長，嚴重者甚至可造成死亡〔1,2〕。而高齡患者因心血管系統調節能力下降，麻醉期間極易因應激反應較大而引發術后認知功能障礙。因此，對于高齡患者合理選擇麻醉藥物，盡可能減輕應激反應、減少認知功能障礙發生非常重要。依托咪酯屬于靜脈麻醉藥物的一種〔3〕，因具有多種優點而逐漸在臨床上得到應用。本研究就依托咪酯對高齡患者麻醉術后應激反應及認知功能的影響進行分析。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2017年8月至2018年8月在南昌大學第一附屬醫院行手術治療的高齡患者80例，患者均無精神疾病、神經系統疾病，并均知曉本研究，簽署知情同意書；美國麻醉醫師協會(ASA)分級均為Ⅰ～Ⅲ級，均為腹部手術；排除有服用抗抑郁藥物、抗精神病藥物史者；排除伴有嚴重聽力及視力障礙者，排除伴有語言交流障礙者；按照隨機數字表法進行分組；觀察組40例，男24例，女16例，年齡80～92〔平均(85.3±2.3)〕歲；觀察組40例，男22例，女18例，年齡80～93〔平均(85.1±2.5)〕歲；本研究經醫學倫理委員會通過，基本資料具有同質性(P>0.05)，可比較。

1.2 方法 術前兩組患者均常規禁食、禁水，術前30 min行肌注阿托品0.5 mg；進入手術室后均常規檢測患者體征情況，開放靜脈通路；誘導麻醉：給予患者靜脈注射0.05 mg/kg咪達唑侖、30 μg/kg芬太尼、0.6 mg/kg阿曲庫銨；觀察組在此基礎上行0.3 mg/kg依托咪酯脂肪乳靜脈注射治療；對照組則在此基礎上行1.5 mg/kg異丙酚治療；待患者意識消失后，行氣管插管處理；連接麻醉機行器械通氣；術中以2.0～2.5 μg/ml阿曲庫銨連續泵注進行維持麻醉；觀察組同時以效應室靶濃度1.0～1.3 μg/ml依托咪酯連續泵注，對照組則以效應室靶濃度3.0～4.3 μg/ml異丙酚行連續泵注治療；手術開始時，兩組均行靜脈推注0.1 mg芬太尼治療，術中間斷行0.05 mg芬太尼靜推治療。

1.3 觀察指標 ①對比兩組血漿皮質醇變化情況，分別在麻醉前5 min、手術結束時及手術后24 h、術后48 h進行測定比較；以放射免疫分析法進行測定，試劑盒均由北京北方生物技術研究所生產，嚴格按照說明書進行各項操作；②比較兩組甲腎上腺素、腎上腺素水平變化情況，分別在麻醉前、術后12 h進行測定；③以簡易智能狀態量表(MMSE)〔4〕評估兩組患者認知功能情況，共包含定向力、計算力、記憶力、注意力、語言等幾項，評分為0～30分，以0～18分為有重度認知障礙，19～23分為中度認知障礙，24～27分為輕度認知障礙，28～30分為無認知障礙；分值越低，認知障礙越嚴重；分別在術前1 d、術后1 d及術后5 d進行比較。④比較兩組患者拔管后躁動評分及警覺/鎮靜評分情況，躁動評分根據患者躁動情況分為1～5分，其中1分為睡眠，2分為清醒安靜，3分為激惹、哭鬧，4分為無法安慰，嚴重哭鬧；5分為嚴重躁動，定向障礙。警覺/鎮靜評分為0～5分，0分為對傷害性刺激無反應，5分為正常聲音呼喚反應迅速。

1.4 統計學分析 采用SPSS20.0行t及χ2檢驗。

2 結 果

2.1 兩組血漿皮質醇水平比較 麻醉前5 min及術后48 h，兩組患者皮質醇水平比較差異均無統計學意義(P>0.05)；手術結束時及手術后24 h比較，觀察組均明顯低于對照組(P<0.05)，見表1。

表1 兩組血漿皮質醇水平比較

2.2 兩組去甲腎上腺素、腎上腺素水平比較 麻醉誘導前，兩組去甲腎上腺素、腎上腺素水平比較差異無統計學意義(P>0.05)，術后12 h觀察組均明顯低于對照組(P<0.05)，見表2。

2.3 兩組不同時間MMSE評分比較 兩組患者術前1 d、術后1 d、術后5 d MMSE評分比較差異均無統計學意義(P>0.05)，見表3。

表2 兩組去甲腎上腺素、腎上腺素水平比較

表3 兩組不同時間MMSE評分比較分，n=40)

2.4 兩組躁動評分及警覺/鎮靜評分比較 拔管后，兩組患者躁動評分及警覺/鎮靜評分差異均有統計學意義(P<0.05)，見表4。

表4 兩組躁動評分及警覺/鎮靜評分比較分，n=40)

3 討 論

認知功能障礙為術后常見的并發癥〔5〕，主要是指術后一定時間內，患者出現的睡眠覺醒、意識、理解力、言語、思維等異常改變的現象〔6〕。術后認知功能障礙是一種波動性的、可逆的急性神經異常紊亂〔7〕，在高齡手術患者中較為常見，通常認為，其與麻醉、手術方式、患者基礎臟器功能、圍術期血流動力學不穩定等因素有關。而術后認知功能障礙的發生極易對患者病情及預后造成影響，致使患者住院時間延長、生活質量受到影響，甚至會加重患者病情、導致患者死亡〔8〕。為盡可能減少術后認知反應發生，本研究中采用依托咪酯對收治的高齡手術患者進行麻醉處理，并取得了一定的效果。分析其原因，依托咪酯屬于咪唑類衍生的靜脈麻醉藥的一種，其鎮靜作用較好，并且具有起效快、誘導期安靜、平穩、無遺忘現象及興奮掙扎現象等特點〔9〕，且相對于異丙酚而言，該藥物的血流動力學較為穩定，故而逐漸在臨床上得到推廣與應用，成為各類心血管代償功能差、神經外科手術患者常用的麻醉誘導藥物。本研究中以MMSE為術后認知功能障礙的評估工具，該量表因具有簡單易行、信度及效度良好等特點，為評估術后認知功能障礙的首先量表。本研究結果顯示兩種藥物對高齡患者術后認知功能障礙的影響較為相似，以依托咪酯進行高齡患者麻醉不會對患者認知功能障礙造成較大影響。

應激反應為機體內外環境發生變化時所呈現的非特異性全身反應，是一種保護性反應〔10〕；然而麻醉及手術過程中所引發的過強的應激反應極易對機體造成負面影響。依托咪酯具有抑制腎上腺皮質、促使血漿皮質醇水平下降的功效；其主要是由于依托咪酯能夠可逆性地對11-β-羥化酶進行抑制，進而可達到抑制11-脫氧皮質醇向皮質醇轉化，促使皮質醇水平下降的效果。老年患者，特別是高齡患者，其機體各系統逐漸呈退行性改變，重要臟器功能儲存下降，故而更易發生腎上腺皮質功能抑制現象。因此，本研究中將皮質醇水平作為反映患者術后應激強度的重要參考指標，且結果顯示依托咪酯能夠在一定程度上抑制手術應激反應，并可對腎上腺皮質功能產生短暫性、可逆性的抑制作用。此外，本研究結果還顯示依托咪酯在減輕高齡手術患者應激反應方面有良好功效，并可發揮較好的鎮靜作用。