苗藥五藤貼膏外敷聯(lián)合艾灸治療早中期膝骨關(guān)節(jié)炎的臨床研究

申海艷 周靜 馬武開(kāi) 姚血明 唐芳 陳琳

(1貴州中醫(yī)藥大學(xué)，貴州 貴陽(yáng) 550001；2貴州省骨科醫(yī)院；3貴州中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院)

膝骨關(guān)節(jié)炎(KOA)是一種關(guān)節(jié)軟骨退行性改變所致的以關(guān)節(jié)周圍骨質(zhì)增生為主要表現(xiàn)的骨關(guān)節(jié)病。中老年人群常見(jiàn)，其中尤以女性多發(fā)〔1〕。骨關(guān)節(jié)病是因關(guān)節(jié)軟骨完整性受損，致關(guān)節(jié)邊緣骨贅及軟骨下骨發(fā)生病理改變(骨質(zhì)增生及滑膜增生等)而引起的關(guān)節(jié)病變。患者通常表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)腫脹、疼痛、行走時(shí)關(guān)節(jié)酸痛不適，關(guān)節(jié)彈響、僵硬等癥狀〔2〕。艾灸聯(lián)合中藥外敷有活血止痛，祛風(fēng)通絡(luò)、調(diào)理氣血等作用。本病內(nèi)治受限較多，而中醫(yī)外治法因其操作方便、無(wú)創(chuàng)，臨床療效顯著等優(yōu)點(diǎn)，是目前患者接受度最高的治療方法，已成為近年來(lái)治療KOA的重要手段。本研究探討苗藥五藤貼膏外敷聯(lián)合艾灸治療早中期膝骨關(guān)節(jié)炎的療效。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：符合2010版中華醫(yī)學(xué)會(huì)風(fēng)濕病學(xué)分會(huì)《骨關(guān)節(jié)炎診斷及治療指南》中KOA的診斷標(biāo)準(zhǔn)〔3〕。中醫(yī)證型標(biāo)準(zhǔn)：參照國(guó)家中醫(yī)藥管理局制訂《膝痹病診療方案》〔4〕中的膝痹分型標(biāo)準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)，并且又符合中醫(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者；②患者年齡60～80歲，且符合KOA臨床分期為早中期且骨性關(guān)節(jié)炎X線(產(chǎn)自江蘇飛利浦醫(yī)療有限公司的數(shù)字化X射線攝影系統(tǒng)DuraDiagnost50DP)影像學(xué)分級(jí)Kellgren &Lawrence(K-L)分級(jí)Ⅰ～Ⅲ級(jí)〔5〕；③未伴有心腦血管、嚴(yán)重器質(zhì)性疾病或精神病者；④入院前近1個(gè)月未接受任何治療；⑤均簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有明顯膝關(guān)節(jié)畸形、骨折、脫位；②患肢有血管神經(jīng)損傷病變；③患膝關(guān)節(jié)皮膚有皮疹、外傷；④視力及聽(tīng)力障礙，溝通能力極差的患者。

1.2 一般資料 84例患者均為2018年1～12月在貴州中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院風(fēng)濕免疫科就診的門(mén)診(10例)及住院(74例)KOA患者，隨機(jī)分為兩組。治療組42例(男20例、女22例)；年齡60～76歲，平均(67.4±7.6)歲；病程0.6～20.0年，平均 (8.67±2.64)年。對(duì)照組42例(男16例、女26 例)；年齡62～80歲，平均(65.15±7.45)歲；病程1.0～20.5年，平均(7.24±3.36)年。兩組一般資料具均有可比性(P>0.05)。

1.3 對(duì)照組 予非甾體類抗炎藥塞來(lái)昔布(輝瑞制藥有限公司生產(chǎn)，生產(chǎn)批號(hào)JX20160163)口服治療，每日1次，每次0.2 g，連續(xù)用藥2 w。

1.4 治療組 采用艾灸聯(lián)合苗藥五藤貼膏外敷治療。①艾灸：患者取半坐臥位，將灸盒放置于患膝關(guān)節(jié)，對(duì)準(zhǔn)內(nèi)外膝眼、血海、梁丘、鶴頂5個(gè)穴位，放入約4 cm長(zhǎng)點(diǎn)燃艾條于灸盒內(nèi)，熏灼相應(yīng)穴位，艾灸溫度根據(jù)患者耐受程度適當(dāng)調(diào)節(jié)，以不灼傷患膝關(guān)節(jié)皮膚為度。20～30 min后艾條燃盡結(jié)束治療，每天1次。②外敷藥物：苗藥五藤貼膏是貴州中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院臨床外用經(jīng)驗(yàn)方，藥物組成主要有：黑骨藤、大血藤、絡(luò)石藤、小花青風(fēng)藤和香血藤各30 g，外加雷公藤20 g等，將其打成細(xì)粉與凡士林按1∶1比例在水浴鍋中融化混合，制成五藤膏(由醫(yī)院制劑室完成)。使用前均勻?qū)⑽逄俑嗤坑诩啿忌献龀少N膏，每次含膏量約30 g，面積14 cm×10 cm，旨在能覆蓋整個(gè)患膝關(guān)節(jié)面。艾灸結(jié)束后立即將苗藥五藤貼膏外敷于患膝關(guān)節(jié)，持續(xù)8 h后去除，每日1次，連續(xù)治療2 w。

1.5 觀察指標(biāo) 分別于治療前和治療結(jié)束后采用視覺(jué)模擬評(píng)分法(VAS)評(píng)估膝關(guān)節(jié)疼痛程度〔6〕；采用WOMAC量表從膝關(guān)節(jié)疼痛、僵硬及日常活動(dòng)難度3個(gè)維度對(duì)膝關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)及功能進(jìn)行評(píng)價(jià)，總分為96分，根據(jù)分值評(píng)估病情〔7〕。兩組患者治療前后Lequesne各項(xiàng)評(píng)分比較，抽取患者外周血采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)(ELISA)檢測(cè)血清超敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)、白細(xì)胞介素(IL)-1等實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)。

1.6 安全性指標(biāo)監(jiān)測(cè) 治療期間注意觀察患者服藥后胃腸道反應(yīng)、生命體征(血壓、心率、 呼吸等)變化、患膝局部皮膚反應(yīng)、心電圖、實(shí)驗(yàn)室檢查(血尿常規(guī)、肝腎功能)等。發(fā)生輕微不良反應(yīng)及時(shí)處理，做好記錄；試驗(yàn)過(guò)程中不良反應(yīng)較嚴(yán)重不能繼續(xù)治療者，立即處理并終止該方案治療。

1.7 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 參考《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》〔8〕中KOA的療效評(píng)價(jià)內(nèi)容并且結(jié)合VAS評(píng)分，臨床控制：疼痛等癥狀消除，關(guān)節(jié)能正常活動(dòng)，積分減少≥95%；顯效：疼痛等癥狀消失，關(guān)節(jié)活動(dòng)不受限，70%≤積分減少<95%；有效：疼痛等癥狀基本消除，關(guān)節(jié)活動(dòng)輕度受限，積分減少<70%，但≥30%；無(wú)效：癥狀無(wú)明顯改善，積分減少<30%。

1.8 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS22.0軟件進(jìn)行t檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1 兩組臨床療效比較 治療組總有效率顯著優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組臨床療效比較(n，n=42)

2.2 兩組治療前后WOMAC評(píng)分比較 兩組關(guān)節(jié)疼痛、僵硬及日常活動(dòng)能力總分較同組治療前均顯著降低(P<0.01)，但治療組降低更顯著(P<0.05)。見(jiàn)表2。

2.3 兩組治療前后Lequesne各項(xiàng)評(píng)分比較 兩組Lequesne 各項(xiàng)評(píng)分較治療前明顯降低(P<0.05)，并且治療組顯著優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表3。

2.4 兩組治療前后VAS 評(píng)分及hs-CRP、IL-1水平比較 兩組VAS評(píng)分均較同組治療前顯著降低(P<0.05)，且治療組較對(duì)照組降低更顯著(P<0.01)；兩組血清hs-CRP、IL-1炎性細(xì)胞因子水平較同組治療前明顯改善(P<0.05)，且治療組顯著優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表2 兩組治療前后WOMAC量表各項(xiàng)評(píng)分比較分,n=42)

與同組治療前比較:1)P<0.01；與對(duì)照組治療后比較:2)P<0.05；下表同

表3 兩組治療前后Lequesne各項(xiàng)評(píng)分比較分，n=42)

表4 兩組治療前后 VAS 評(píng)分及 IL-1、hs-CRP水平比較

3 討 論

KOA又稱“膝痹”，目前并不能根治，祖國(guó)醫(yī)學(xué)屬“骨痹”范疇。傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)對(duì)其治療可追溯至千年前，我國(guó)《內(nèi)經(jīng)》較早提出風(fēng)寒濕邪與機(jī)體“內(nèi)外相合”而致痹。王燾在《外臺(tái)秘要》中曰：“白虎病者，大都是風(fēng)寒暑濕之毒，因虛所致，將攝失理，受此風(fēng)邪，經(jīng)脈結(jié)滯，血?dú)獠恍校钣诠枪?jié)之間。”提出寒濕是骨痹發(fā)病病因。更有醫(yī)家指出，膝痛是因肝腎虛，風(fēng)寒濕氣入侵，氣血運(yùn)行不暢致筋脈失于濡養(yǎng)。

此病目前臨床治療主要以緩解癥狀、延緩病情進(jìn)展為主，包括藥物治療、手術(shù)治療等；隨著全球人口老齡化的加劇，其發(fā)病率逐年上升，是危害人類健康的三大殺手之一〔9〕，據(jù)統(tǒng)計(jì)，我國(guó)骨關(guān)節(jié)炎的患病率高達(dá)8.1%〔10〕，最終致殘率約53%〔11，12〕，如不及時(shí)治療，會(huì)導(dǎo)致關(guān)節(jié)畸形，甚至關(guān)節(jié)廢用，其危害程度僅次于心腦血管疾病〔13〕。在近年來(lái)KOA的治療中，主要以減輕癥狀，延緩疾病進(jìn)程，維持關(guān)節(jié)有效功能，提升患者生活質(zhì)量，其中藥物治療雖然具有療程短、見(jiàn)效快的特點(diǎn)，但疾病更易復(fù)發(fā)，長(zhǎng)期療效并不理想；手術(shù)治療雖然效果較好，但是費(fèi)用高，風(fēng)險(xiǎn)大，恢復(fù)時(shí)間長(zhǎng)，患者大多不愿接受；祖國(guó)醫(yī)學(xué)認(rèn)為，隨著年齡的增長(zhǎng)“肝氣衰”，加上長(zhǎng)期關(guān)節(jié)活動(dòng)，關(guān)節(jié)囊、肌腱、韌帶等勞損、退化、濡養(yǎng)不足，影響正常功能〔14〕。基于KOA病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)，在中醫(yī)“內(nèi)病外治”理論的指導(dǎo)下，中藥貼敷能直接施于患膝皮膚，使藥效直接滲透入體，起著疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)理氣血、平衡陰陽(yáng)等作用，以達(dá)到治病的目的〔15〕。灸法是通過(guò)點(diǎn)燃艾條所產(chǎn)生的熱力使機(jī)體受到溫?zé)岽碳ぃㄟ^(guò)經(jīng)絡(luò)傳導(dǎo)，起溫通氣血、扶正祛邪等作用，是治療疾病的一種外治方法。艾灸內(nèi)外膝眼、血海、梁丘、鶴頂5個(gè)穴位，諸穴合灸，起益氣散瘀、 活血通絡(luò)之功效，可有效降低炎癥反應(yīng)〔16〕。且已有研究表明，艾灸治療與紅外線治療相比，艾灸治療KOA可獲得更好的關(guān)節(jié)功能，能有效緩解患者的疼痛，改善關(guān)節(jié)穩(wěn)定性〔17〕。苗藥五藤貼膏具有祛風(fēng)除濕、通經(jīng)絡(luò)，補(bǔ)氣活血、舒筋活絡(luò)，活血化瘀止痛等作用。中藥外敷作為中醫(yī)學(xué)特色外治療法，通過(guò)藥物局部滲透，就近驅(qū)邪，起內(nèi)病外治的作用，有效調(diào)節(jié)機(jī)體平衡。前期臨床研究顯示，苗藥五藤貼膏對(duì) KOA患者疼痛改善療效顯著〔18〕。

本研究顯示通過(guò)苗藥五藤貼膏外敷聯(lián)合艾灸治療早中期KOA患者，加強(qiáng)局部用藥的吸收，不僅能改善患側(cè)關(guān)節(jié)血液循環(huán)，通經(jīng)活絡(luò)，緩解疼痛；還能有效改善KOA患者臨床癥狀和關(guān)節(jié)功能，有效控制其炎癥反應(yīng)。但本研究為短期的治療干預(yù)，無(wú)法評(píng)估遠(yuǎn)期的臨床療效，希望在今后的研究中，能進(jìn)一步深入探索。