多模態超聲聯合促甲狀腺激素對老年甲狀腺微小乳頭狀癌的診斷價值

孫麗麗 李玉宏 王帥 王曉雪

(1錦州醫科大學附屬第一醫院超聲科，遼寧 錦州 121000；2錦州市康寧醫院超聲科)

按照病理類型，甲狀腺癌可分為分化型甲狀腺癌(DTC)、髓樣癌和未分化型甲狀腺癌，其中DTC發病率最高，約占所有甲狀腺癌的95%〔1〕，其又分為乳頭狀癌和濾泡狀癌。老年甲狀腺微小乳頭狀癌(PTMC)指原發病灶最大直徑<1 cm的甲狀腺癌〔2〕，由于病灶微小且起病隱匿，伴有或不伴有淋巴結轉移，早期無明顯自覺癥狀，由于多數患者起病時伴有甲狀腺良性結節，故常規超聲對其診斷效果較差。多模態超聲技術是目前結合常規超聲(US)、超聲造影(CEUS)及超聲彈性成像(UE)的一種新方式，通過聯合多種方式進行判斷以提高診斷效能〔3〕。促甲狀腺激素(TSH)是反映機體甲狀腺功能的一種因子〔4〕，由于甲狀腺疾病多影響甲狀腺功能，引起TSH分泌水平異常，本研究擬聯合多模態超聲及TSH對老年PTMC的診斷價值進行研究。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年9月至2018年7月錦州醫科大學附屬第一醫院手術治療的70例老年甲狀腺微小結節患者(共170個結節)作為研究對象，年齡60～72〔平均(65.3±2.8)〕歲，男24例，女46例。納入標準〔5〕：①經病理證實為微小甲狀腺占位病變；②結節直徑≤1 cm；③經US檢查顯示為正常甲狀腺組織，且實質回聲均勻；④患者及家屬均知情同意。排除標準：①高回聲或等回聲結節；②合并嚴重心肺功能不全，難以接受CEUS；③造影劑過敏；④依從性差無法配合研究。另取體檢健康者70例為對照組，年齡60～74〔平均(66.4±3.2)〕歲，男22例，女48例。兩組年齡及性別比較差異無統計學意義(P>0.05)，本研究經醫院倫理委員會批準。

1.2 超聲檢查 彩色多普勒超聲診斷儀(美國GE公司，型號：Voluson E10)探頭頻率為3～13 MHz，功能包括造影及實時彈性成像，造影劑為聲諾維造影微泡(意大利BRACCOLI公司)，是磷脂微囊的六氯化硫，劑量為1.2～2.4 ml。70例甲狀腺微小結節患者術前均行多模態超聲檢查，診斷結果為良性結節且無消融術禁忌證的患者行超聲引導下微創消融術，診斷結果為惡性結節或有消融術禁忌證的患者行開放性手術，術后均取組織送病理檢查。以病理診斷為金標準，比較US與多模態超聲檢查診斷PTMC的準確率、特異度及靈敏度。

多模態超聲檢查：①US檢查：選取清晰的二維切面，對結節的形態、內部結構、邊界及回聲進行多角度觀察，參照甲狀腺影像報告和數據系統(TI-RADS)分類標準進行結節評估；②UE檢查：選擇最佳切面，切換彈性成像模式，探頭輕微觸及頸部皮膚，根據外施壓力如呼吸和頸動脈搏動等獲取數據，采用雙副實時技術觀察彈性圖和灰階圖，比較病灶區域周圍組織的硬度，參照彈性評分進行結節評估；③CEUS檢查：經肘部靜脈進行靜脈通道建立，選擇可顯示結節全貌及正常腺體組織的清晰切面，固定探頭，切換超聲造影模式，注入1.2 ml造影劑，隨即推注生理鹽水5 ml，同時啟動計時器。觀察并記錄造影過程中結節的特征，參照造影模式進行結節分類。

1.3 血清TSH檢測 所有患者于入院當天及健康體檢者于體檢當天清晨抽取空腹外周肘正中靜脈血5 ml于抗凝管，離心(半徑8 cm，轉速3 000 r/min)10 min后取血清，-80℃保存待測，檢測時由同一檢測員檢測標本，采用化學發光法檢測受試者血清TSH，試劑盒購自上海語純生物科技有限公司，所有操作步驟嚴格按照說明書進行。

1.4 評估標準 ①常規US診斷標準：1級：高度良性(惡性風險0%～7%)；2級：可能良性(惡性風險8%～23%)；3級：不確定(惡性風險24%～50%)；4級：可能惡性(1～3項惡性風險51%～90%)；5級：高度惡性(4～5項惡性風險91%～100%)。②UE評分標準：病灶內藍色區域越大，評級越高，表示結節硬度越高。0級：彈性圖像顯示病灶為紅綠藍相間；1級：彈性圖像顯示病灶與周圍組織均為綠色；2級：彈性圖像顯示病灶為綠色，周圍部分組織為藍色；3級：彈性圖像顯示病灶為藍色，周圍部分組織為綠色，或藍綠相間，1∶1的紅藍比例；4級：彈性圖像顯示病灶基本為藍色。0～2級可評估為良性結節，3～4級評估為惡性結節。③CEUS增強分類：Ⅰ類為均勻增強，提示結腫具有較大的可能性；Ⅱ類為環狀增強，提示較大可能為甲狀腺瘤；Ⅲ類為無增強，提示較大可能為良性結節；Ⅳ類為不均勻低增強，提示較大可能為惡性結節。Ⅰ～Ⅲ類為良性結節，Ⅳ類為惡性結節。由2名超聲診斷醫師共同分析圖像，滿足上述兩種及以上結果判斷為惡性，則評定為惡性結節，其他評定為良性結節。若診斷不一致時，則進行科室討論達成一致的診斷意見。

1.4 統計學方法 使用SPSS21.0軟件進行單因素方差分析、t檢驗、χ2檢驗、受試者工作特征(ROC)曲線分析。

2 結 果

2.1 兩種檢查方法與病理診斷良惡性甲狀腺微小結節準確性的比較 70例患者中經術后病理確診為良性結節43例(102個結節)，惡性結節27例(68個)。US診斷靈敏度為80.68%，特異度為62.20%，準確性為71.76%；多模態超聲診斷靈敏度為92.63%，特異度為81.33%，準確性為87.65%。多模態超聲診斷與病理診斷有較高的一致性，多模態超聲診斷結果與US診斷結果比較差異具有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩種檢查方法對甲狀腺微小結節良惡性診斷的準確性比較〔n(%)〕

2.2 良性組惡性組、對照組血清TSH水平比較 3組血清TSH差異顯著(F=65.237，P=0.000)，良性組及惡性組血清TSH水平均顯著高于對照組〔(1.84±0.43)mIU/L,P<0.05〕，惡性組血清TSH水平〔(2.87±0.12)mIU/L〕顯著高于良性組〔(2.25±0.36)mIU/L,P<0.05〕。

2.3 多模態超聲聯合血清TSH檢測對老年PTMC的診斷價值 構建多模態超聲聯合血清TSH檢測對老年PTMC診斷的ROC曲線，結果顯示多模態超聲聯合TSH檢測其ROC曲線下面積為0.794(95%CI：0.693～0.894)，聯合診斷TSH最佳截點為2.16 mIU/L，此時診斷敏感度為64.6%，特異度為57.5%。多模態超聲診斷老年PTMC ROC曲線下面積為0.724(95%CI：0.622～0.826)，聯合診斷曲線下面積高于多模態超聲診斷。

3 討 論

隨著人們健康意識及影像學技術的提高，甲狀腺癌檢出率呈逐年上升的趨勢〔6〕。對于PTMC而言，由于其病情進展緩慢，但是隨著疾病進展可發生腺體內擴散及區域內淋巴結轉移，故提高對PTMC的診斷率并及時提供治療干預措施具有重要意義。目前PTMC診斷主要通過影像學手段，包括US、磁共振成像(MRI)、CT及核素成像等〔7〕，不同檢查方式具有各自的優劣。核素顯像能夠清晰觀察到患者病灶結節周圍組織代謝情況，但對位置深體積小的結節效果較差〔8〕；由于核素顯像需注射較為昂貴的藥物，同時具有一定放射性，故多數患者不能接受。MRI具有軟組織分辨率高、多參數模式成像及多角度觀察的優點，但有學者指出〔9〕，MRI診斷甲狀腺惡性結節時無法清晰顯示病灶內的鈣化灶，影響診斷結果。CT作為較為常規的檢查，具有高空間分辨率及密度分辨率，通過讀片可清晰顯示病灶部位大小、形態及周圍組織毗鄰關系，同時對病灶內鈣化灶顯示較為敏感，但對直徑<10 mm的病灶顯示效果較差，同時CT對甲狀腺病變周圍的微小結構顯示效果較差〔10〕。US作為臨床檢查甲狀腺疾病的首選方法，診斷敏感度高、檢查無創、圖像分辨率好及可重復率高等優點使其接受度較好。對于老年PTMC而言，在進行US檢查時由于病灶過于微小可出現與良性結節相互重疊的表現，導致誤診、漏診。甲狀腺疾病病灶硬度與組織病理學存在密切聯系〔11〕，良性結節組織學主要為膠質、濾泡等，硬度較低，而惡性結節內由于炎性因子長期浸潤引起纖維血管間質及砂礫樣鈣化小體大量分布，硬度較高。Inman等〔12〕研究顯示，通過超聲區分甲狀腺的硬度能夠較好地區分甲狀腺良惡性結節。隨著技術的不斷更新，目前UE及CEUS均被應用于診斷甲狀腺良惡性疾病中。其中UE通過外部對被測組織施加壓力并使其發生變形，檢測組織變形程度及扭曲程度，最終獲得被測組織的硬度〔13〕。CEUS能夠清晰顯示病灶周圍血液灌注及消退情況，Chen等〔14〕指出，對PTMC進行CEUS診斷具有一定價值；Zhang等〔15〕報道，直徑<10 mm的甲狀腺結節患者CEUS圖像具有一定重疊性；以上研究說明CEUS具有優勢同時也存在不足。本文分析認為PTMC由于病灶直徑過小(直徑<10 mm)，不存在惡性腫瘤血管，而對于較大病灶，腫瘤血管管徑較大或存在內瘺，同時腫瘤病灶存在纖維化解質均會引起CEUS出現誤差。本研究結果顯示多模態超聲與病理對PTMC診斷有較高的一致性，多模態超聲診斷結果與US診斷結果比較差異有統計學意義。甲狀腺良惡性結節患者均存在甲狀腺功能異常，具體表現為甲狀腺激素水平異常。構建多模態超聲聯合血清TSH檢測對老年PTMC診斷的ROC曲線下面積高于多模態超聲診斷。

綜上，多模態超聲及血清TSH檢測在老年PTMC的診斷中均具有一定價值，多模態超聲采用綜合技術診斷準確率高于UE，而多模態超聲聯合血清TSH檢測診斷價值最高。