咪達唑侖和地佐辛合劑在臂叢神經阻滯下鎖骨骨折手術中的臨床觀察

楊蓉　錢文旭　李應宏　張世龍

摘要 目的：觀察咪達唑侖和地佐辛合劑在臂叢神經阻滯麻醉下鎖骨骨折手術中的鎮靜和鎮痛效果。方法：收治ASAI～I級在肌間溝臂叢神經阻滯麻醉下鎖骨骨折手術患者90例，隨機分為兩組，各45例。觀察組通過靜脈給予咪達唑侖和地佐辛合，對照組通過靜脈給予咪達唑侖，并觀察相關指標。結果：兩組手術中及手術結束時血壓（BP）、心率（HR）、呼吸（R）、血氧飽和度（SpO2）比較，觀察組均優于對照組，差異有統計學意義（P<0.01）;觀察組手術中及手術結束時鎮靜評分明顯高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）;觀察組手術中及手術結束時鎮痛評分明顯低于對照組，差異有統計學意義（P<0.01）。結論：咪達唑侖和地佐辛合劑在臂叢神經阻滯麻醉下鎖骨骨折手術中鎮靜、鎮痛效果顯著，且對BP、HR、R、SpO2的影響較小。

關鍵詞 咪達唑侖;地佐辛;鎖骨骨折手術;臂叢神經阻滯;麻醉

臂叢神經阻滯麻醉是將局部麻醉藥注人臂叢神經干周圍，使其所支配的區域產生神經傳導阻滯的麻醉方法。鎖骨骨折手術常采用臂叢神經阻滯麻醉，麻醉中能夠使用的鎮靜、鎮痛藥品種類較多。本研究通過靜脈給予咪達唑侖和地佐辛合劑，在臂叢神經阻滯麻醉下行鎖骨骨折手術，取得了顯著的鎮靜、鎮痛效果，且不良反應發生率低。現報告如下。資料與方法

收治ASAI～II級在臂叢神經阻滯麻醉下行鎖骨骨折手術患者90例，按手術的先后順序隨機分為兩組，各45例。觀察組男25例，女20例;年齡19～68歲，平均（41.85±16.48）歲。對照組男24例，女21例;年齡20～67歲，平均（42.64±16.86）歲。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

本研究具體設計、隨機分組與臨床研究工作由不同的人員分別進行，排除主觀因素對研究結果的影響。課題研究已獲本院醫學倫理委員會批準，在對患者治療前，向患者或家屬告知病情、所采用的治療方法及治療風險等，并簽訂患者麻醉知情同意書。

麻醉方法：患者去枕平臥，頭偏向對側，患側肩下墊薄枕，上肢緊貼身旁。在鎖骨上方胸鎖乳突肌后緣觸及前、中斜角肌與肩胛骨肌共同形成的一個三角形間隙，三角形底邊處可觸及鎖骨下動脈搏動，穿刺點即相當于環狀軟骨邊緣第6頸椎水平。常規消毒皮膚、鋪無菌巾。左手示指固定皮膚，右手持7G注射針頭，垂直皮膚刺入此溝，略向下、向后方（約C，橫突）推進，穿過淺筋膜后有脫空感。若同時患者有異感則為較可靠的標志;若無異感，亦可緩慢進針，直達C。橫突，稍稍退針，接局麻藥液注射器，回抽無血液、無腦脊液、無大量氣體，即可注人局麻藥（2%鹽酸利多卡因10mL+0.75%左布比卡因15mL+0.9%生理鹽水5mL）。對照組靜脈給咪達唑侖注射液，觀察組靜脈給咪達唑侖注射液和地佐辛注射液合劑。咪達唑侖注射液的用量為0.04mg/kg，地佐辛注射液用量150μgkg，兩組均用0.9%氯化鈉溶液稀釋到5mL作為1個單元。

觀察方法及評價標準：（1）觀察方法：分別記錄手術進行5min、10min、30min及手術結束時的血壓（BP）、心率（HR）、呼吸（R）、血氧飽和度（SpO2），鎮靜、鎮痛評分，以及術中不良反應發生情況。（2）評價標準：①鎮靜評分：采用Ramsay鎮靜評分法"：1分為不安靜、煩躁;2分為安靜合作;3分為嗜睡，能聽從命令;4分為睡眠狀態，但可喚醒;5分為呼吸反應遲鈍;6分為深睡狀態、不能喚醒。總分1分為鎮靜不足，2～4分為恰當，5～6分為鎮靜過度。②鎮痛評分：采用VAS評分叫，0分為無痛，10分為無法忍受的劇痛。其中VAS≤3分為鎮痛滿意;3分5分為鎮痛較差。

統計學方法：采用SPSS22.0統計學軟件處理，正態分布資料采用（x±）表示，計量資料采用t檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

結果

兩組不同時間各項指標比較：兩組手術前BP、HR、R、SpO2比較，差異無統計學意義（P>0.05）;兩組術中及手術結束時血壓BP、HR、R、SpO2比較，觀察組均優于對照組，差異有統計學意義（P<0.01），見表1。

兩組不同時間鎮靜、鎮痛評分比較：觀察組手術中及手術結束時鎮靜評分明顯高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）;觀察組手術中及手術結束時鎮痛評分明顯低于對照組，差異有統計學意義（P<0.01），見表2。

兩組患者不良反應比較：對照組出現頭痛1例，觀察組出現惡心1例。兩組不良反應比較，差異無統計學意義（P>0.05）。

討論

鎖骨呈S形架于胸骨柄與肩峰之間，是連接上肢與軀干之間的唯一骨性支架。鎖骨位于皮下，表淺，受外力作用時易發生骨折，發生率占全身骨折的5%～10%。鎖骨骨折手術的麻醉方法很多，大多數術者采用臂叢神經阻滯麻醉。臂叢神經由Cs.8和T脊神經前支組成，有時C4或T2脊神經的小分支也參與，支配上肢的感覺和運動。組成臂叢的各脊神經從椎間孔發出后，在鎖骨上部前、中斜角肌間隙內，向外、向下走行，形成上、中、下3干。3支神經干從斜角肌間隙下穿出，伴同鎖骨下動脈一起向前、向外、向下延伸，行至鎖骨與第一肋之間。每個神經干再分成前后兩股，在鎖骨中點后方經腋窩頂進人腋窩，在腋窩部各脊神經又重新組合成束，3個后股在腋動脈的后側形成后束，上干與中干的前股在腋動脈的外側形成外側束，下干的前股延伸形成內側束，位于腋動脈的內側，3束與腋動脈共同包在腋血管神經鞘內。臂叢神經阻滯適用于上肢各種手術以及肩關節的手術和復位。臂叢神經阻滯麻醉具有操作簡便、易于掌握、損傷小、麻醉阻滯完善等特點，麻醉用藥量相對小，可避免因麻醉藥用量過大導致的神經損傷、神經麻痹等并發癥，而且穿刺點位置相對較高，可避免氣胸的發生，具有較高的麻醉安全性。

咪達唑侖注射液為苯二氮草類的一種，屬于苯二氮草類激動劑。通過和苯二氮草受體（BZ受體）結合發揮作用。BZ受體位于神經元突觸膜上，與GABA受體相鄰。GABA在中樞內是一個典型的抑制性遞質。苯二氮草類雖然不能直接與GABA受體結合，通過干擾GABA的再吸收，可導致GABA蓄積，增強GABA與其受體的結合，使GABA能神經元傳遞增強，并依據和BZ受體結合的多少，依次產生抗焦慮、鎮靜、催眠甚至意識消失、肌肉松弛、順行性遺忘等作用4。地佐辛是一種強效阿片類鎮痛藥，能緩解術后疼痛，其鎮痛強度、起效時間和

作用持續時間與嗎啡相當甲。當穩態血藥濃度為5～9ng/mL時，產生緩解術后疼痛的作用;當平峰濃度達到45ng/mL時則出現不良反應。出現最大鎮痛作用的時間比血藥濃度達峰時間晚20～60min。本研究結果與文獻報道的結果基本一致間。

總之，咪達唑侖和地佐辛合劑在臂叢神經阻滯麻醉下鎖骨骨折手術中鎮靜、鎮痛效果顯著，對BP、HR、R、SpO2的影響較小，值得臨床推廣應用。

參考文獻

[1]艾春雨，汲振榮，田阿勇，等.地佐辛復合咪達唑侖麻醉在肺葉切除術中的應用[J].山東醫藥，2014，54（27）：49-51.

[2]張萱.地佐辛復合咪達唑侖在頸神經叢阻滯術中的應用[J]中國中西醫結合外科雜志，2012，18（2）：187-189.

[3]楊建平，張亮，呂治全，等.臂叢神經阻滯麻醉718例效果分析[J].重慶醫學，2010，39（15）：2087-2088.

[4]洪道先，鄭孝振.地佐辛復合咪達唑侖用于頸叢神經阻滯鎮靜療效觀察[J].中國誤診學雜志，2012，12（5）1116-1117.

[5]李麗，陳華永.地佐辛與芬太尼用于腹腔鏡胃癌根治術后鎮痛效果的比較[J].中國臨床實用醫學，2010，4（10）：106-107.

[6]鐘春元，劉燕萍，李慧偉，等.地佐辛聯合咪達唑侖對硬膜外麻醉手術患者整體臨床效果研究[J].藥品評價，2018，15（16）：20-23.