球囊擴(kuò)張對骨水泥滲漏影響的前瞻性研究

楊海青　段洪　周兆文　呂江　尹勁

摘要 目的：探討椎體成形術(shù)中不同骨水泥滲漏類型的原因及對策，以減少骨水泥滲漏發(fā)生。方法：根據(jù)骨水泥滲漏的部位和臨床特點(diǎn)，將骨水泥滲漏分為血管性滲漏、椎體周圍滲漏、椎管內(nèi)滲漏3個(gè)類型，從9個(gè)方面回顧分析1085例1513個(gè)椎體行經(jīng)皮椎體成形術(shù)及經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)不同類型骨水泥滲漏的相關(guān)因素，并研究對策。結(jié)果：37個(gè)椎體發(fā)生血管性滲漏，93個(gè)椎體發(fā)生椎體周圍滲漏，3個(gè)椎體發(fā)生椎管內(nèi)滲漏。椎體完整性、穿刺技術(shù)、骨水泥技術(shù)、解剖學(xué)變異、不同手術(shù)方式是影響骨水泥發(fā)生滲漏的主要因素。結(jié)論：不同類型的骨水泥滲漏原因不完全相同，對不同類型的骨水泥滲漏的不同原因，針對性地采取不同對策，能明顯減少骨水泥滲漏。

關(guān)鍵詞 球囊擴(kuò)張;骨水泥滲漏;前瞻性研究

經(jīng)皮椎體成形術(shù)（PKP）及經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)（PVP），因其手術(shù)創(chuàng)傷小、安全性高、緩解疼痛效果良好，已逐漸成為治療老年胸腰椎骨質(zhì)疏松性壓縮骨折、椎體轉(zhuǎn)移瘤和骨髓瘤等疼痛性椎體疾病的主要方法之一。絕大多數(shù)的骨水泥滲漏不會引起明顯的臨床癥狀，但少數(shù)情況下會導(dǎo)致災(zāi)難性后果一神經(jīng)根或脊髓損傷。探討和研究骨水泥滲漏原因及對策，始終是一個(gè)伴隨PKP存在和需積極應(yīng)對的難題。2010-2017年開展PKP及PVP治療椎體1513個(gè)，按照骨水泥滲漏的不同類型，進(jìn)行分析，總結(jié)規(guī)律、原因，探討對策。

骨水泥滲漏的臨床分類

目前國內(nèi)外對評估骨水泥滲漏的分類方法尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，常用的主要有兩種：①按照滲漏的路徑;②按照滲漏的部位。本組病例參考既往文獻(xiàn)報(bào)道，從臨床角度按照發(fā)生的部位、原因及臨床危害、治療措施分為血管性滲漏、椎體周圍滲漏、椎管內(nèi)滲漏3個(gè)類型。總結(jié)相關(guān)因素并進(jìn)行分析，見表1。

血管性滲漏的特點(diǎn)、原因及對策

本組37個(gè)椎體血管性滲漏均有特點(diǎn)：發(fā)生部位均為Th、T2及腰椎，To以上胸椎未發(fā)生椎體血管性滲漏，發(fā)生時(shí)間均在注入2～3mL時(shí)，發(fā)生椎體高度丟失均≤1/2。PKP563個(gè)椎體，發(fā)生骨水泥血管性滲漏23個(gè)椎體，發(fā)生率3.7%。PVP950個(gè)節(jié)段，發(fā)生骨水泥血管性滲漏14個(gè)椎體。使用球囊擴(kuò)張的發(fā)生率明顯低于不使用球囊擴(kuò)張。從發(fā)生時(shí)間看，椎體血管性滲漏在雙側(cè)推注第1管結(jié)束時(shí)發(fā)生，單側(cè)為推注第2管時(shí)，此時(shí)骨水泥流動性強(qiáng)，為骨水泥單體通過椎體靜脈吸收人椎體靜脈，短時(shí)間有一定的量，并被X線透視發(fā)現(xiàn)。本組最長滲漏達(dá)12cm，單直徑0.8mm也證明了這一點(diǎn)。

要做到杜絕椎體骨水泥血管性滲漏很難，目前術(shù)前、術(shù)中評價(jià)椎體血管手段有限，較好的方法是規(guī)范第1管骨水泥推注方法，建議每秒推注0.1mL的速度較為適宜，每推注0.5mL，應(yīng)停止推進(jìn)并進(jìn)行透視觀察，尤其是骨水泥彌散較快的患者，應(yīng)暫停推注，待骨水泥拉絲后再緩慢推注。能進(jìn)行PKP的盡量不選擇PVP。本組PVP組病例950個(gè)節(jié)段，發(fā)生血管性滲漏23例，發(fā)生率為4%;PKP手術(shù)536個(gè)節(jié)段，發(fā)生14例;二者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義”。PKP組發(fā)生率明顯低于PVP組可能與兩個(gè)因素有關(guān)：①PVP手術(shù)為追求較大范圍的骨水泥彌散充填，在拉絲早期注射骨水泥;②PKP手術(shù)因球囊擴(kuò)張破壞了椎體靜脈體統(tǒng)，血管性滲漏也隨之減少。本組病例有5例導(dǎo)致骨水泥反應(yīng)，出現(xiàn)腹痛、嘔吐1例，胸痛、血氧飽和度下降3例，類似心肌梗死癥狀1例。給予吸氧凹，對癥處理，靜脈注射地塞米松10mg后逐漸緩解，其余病例無特殊不適，椎體血管性滲漏一般不導(dǎo)致嚴(yán)重并發(fā)癥，但有推注骨水泥后肺栓塞致死亡報(bào)道。

椎體周圍滲漏的特點(diǎn)及對策

椎體周圍滲漏是指發(fā)生在椎間盤，椎體側(cè)方、前方的滲漏，椎管內(nèi)滲漏也屬于椎體周圍滲漏，但機(jī)制及預(yù)后、治療措施完全不同，故單獨(dú)為1個(gè)類型。椎體周圍滲漏的原因?yàn)樽刁w四壁、上下終板完整性破壞所致。本組病例92個(gè)椎體發(fā)生椎體滲漏，術(shù)前檢查發(fā)現(xiàn)四壁完整性破壞的椎體有85個(gè)，可見椎體四壁、上下終板完整性破壞是滲漏發(fā)生的主要原因。7個(gè)椎體滲漏為穿刺、置管、球囊擴(kuò)張不當(dāng)所致。但是本組1513個(gè)椎體中，除252個(gè)椎體早期就診患者無明顯塌陷及破壞，其余椎體均有椎體塌陷，CT、MRI檢查可見椎體壓縮區(qū)的骨質(zhì)完整性破壞，但也未發(fā)生骨水泥滲漏，可見骨水泥椎體周圍滲漏存在其他因素。從發(fā)生的節(jié)段看，胸椎746個(gè)椎體發(fā)生40例，腰椎767個(gè)椎體45例，分布無明顯差異性。滲漏部位：前壁滲漏22個(gè)椎體，側(cè)壁滲漏38椎體，椎間盤滲漏25個(gè)椎體，分布無明顯差異性。在置管位置精確率，1次置管成功率方面椎體周圍滲出組低于無滲出組，解剖異常變異率椎體周圍滲出組高于無滲出組。可見骨水泥技術(shù)、穿刺置管、球囊擴(kuò)張技術(shù)、C臂，或G臂X線投照技術(shù)，放射學(xué)評價(jià)能力對于減少骨水泥發(fā)生滲漏有重要意義。

椎體周圍滲漏的對策：①提高術(shù)者準(zhǔn)入條件：筆者認(rèn)為，即術(shù)者應(yīng)有累計(jì)>500枚頸、胸、腰椎椎根釘植人基礎(chǔ)，經(jīng)過6～12個(gè)月有準(zhǔn)入條件的術(shù)者指導(dǎo)訓(xùn)練C臂，或G臂X線投照技術(shù)、放射學(xué)評價(jià)能力和穿刺技術(shù)，在有準(zhǔn)入條件的術(shù)者指導(dǎo)下完成100例手術(shù)才能獨(dú)立進(jìn)行手術(shù)。提高術(shù)者的準(zhǔn)人標(biāo)準(zhǔn)是保證避免嚴(yán)重并發(fā)癥的有效方法，也是減少骨水泥滲漏的原因。②投照技術(shù)：熟練、準(zhǔn)確的體位擺放，良好的椎弓根軸線投影，上下椎體邊緣投影無雙邊，清楚完整的圓形或橢圓形椎弓根邊緣是1次穿刺成功的前提。當(dāng)椎弓根直徑<4mm，內(nèi)傾角≤0°，合并脊柱側(cè)彎后凸>20°等脊柱畸形時(shí)，應(yīng)通過調(diào)整頭尾傾、旋轉(zhuǎn)手術(shù)床，盡量顯示出完整的椎弓根邊緣，無良好的椎弓根及椎體投影進(jìn)行穿刺存在較大的多次穿刺、調(diào)整風(fēng)險(xiǎn)，易導(dǎo)致骨水泥沿穿刺針道滲漏。盡量使用G臂X線機(jī)投照、正側(cè)位評價(jià)，能增加穿刺成功率。③避免穿刺損傷：良好的球囊位置，1次穿刺成功，能明顯減少骨水泥滲漏。本組病例顯示漏出組良好的球囊位置，1次穿刺成功比例63%，而無滲漏組為90%，不準(zhǔn)確的多次穿刺易損傷椎弓根及側(cè)璧，球囊靠近上終板及前緣低導(dǎo)致椎體完整性受損而致滲漏增加。減少手鉆的使用，當(dāng)放置球囊的距離不足時(shí)，應(yīng)改為PVP手術(shù)。本組病例有5例是因?yàn)椴磺‘?dāng)使用手鉆及導(dǎo)針導(dǎo)致椎體前側(cè)壁破壞，導(dǎo)致骨水泥滲漏。初學(xué)者，當(dāng)陳舊骨折存在骨壞死空腔、骨質(zhì)疏松嚴(yán)重時(shí)，穿刺角度小時(shí)，僅憑側(cè)位透視評價(jià)，易導(dǎo)致側(cè)璧損傷。④正確評價(jià)椎體完整性：初學(xué)者應(yīng)該盡量術(shù)前行三維CT掃描，尋找安全區(qū)域，發(fā)現(xiàn)滲漏解剖學(xué)隱患區(qū)。患者為跌倒外力損傷的患者，椎體高度丟失>1/3，提示椎體完整性破壞，骨水泥拉絲30～50s后再開始緩慢推注，或者推注0.3～0.5mL骨水泥到薄弱區(qū)，停止推注1～2min，當(dāng)骨水泥流動性小時(shí)，再繼續(xù)推注骨水泥，既能保證較好的充填，也能減少滲漏發(fā)生，即使發(fā)生較小量的滲漏，也不至于產(chǎn)生嚴(yán)重臨床后果。本組病例椎體高度丟失>1/3的骨水泥漏發(fā)生率13.5%，丟失<1/3的發(fā)生率5%。

椎管內(nèi)滲漏的特點(diǎn)及對策

本組病例僅2例骨水泥的滲漏進(jìn)人椎管，總量均≤0.5mL，有1例出現(xiàn)1周左右的腰痛牽涉臀部疼痛，經(jīng)治療消失，未發(fā)生嚴(yán)重后果。3例患者均未爆裂骨折，椎管占位約10%～20%。本組病例原因主要為后壁完整性不足，都發(fā)生在推注骨水泥達(dá)5mL以后。1例置管錯(cuò)誤，推注骨水泥較快，椎管內(nèi)滲漏約2mL，導(dǎo)致不全性四肢癱，ASIA分級B級，急診行椎板減壓、骨水泥取出術(shù)，0.5年后恢復(fù)到D級。

總之，經(jīng)皮椎體成形術(shù)，椎體后凸成形術(shù)系微創(chuàng)手術(shù)，但不是簡單手術(shù)，也有一定的學(xué)習(xí)曲線，系統(tǒng)嚴(yán)格的學(xué)習(xí)和訓(xùn)練，掌握正確的影像學(xué)投照及評級能力、穿刺能力、骨水泥技術(shù)，嚴(yán)格術(shù)者的準(zhǔn)人制度是減少骨水泥滲漏導(dǎo)致患者癱瘓或死亡的有效方法。

參考文獻(xiàn)

[1]倪文飛，池永龍，林焱，等.經(jīng)皮椎體強(qiáng)化術(shù)并發(fā)骨水泥滲漏的類型及臨床意義[J].中華外科學(xué)雜志，2006，4（44）：231-234.

[2]孟斌.椎體后凸成形術(shù)骨水泥滲漏的防治研究[D]蘇州：蘇州大學(xué)，2011.

[3]楊益民，任志偉，張智，等經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)治療椎體壓縮性骨折圍手術(shù)期并發(fā)癥分析[J].中國脊柱脊髓雜，2010，20（3）：235-238.