重癥監護病房補充性腸外營養與醫院感染相關性研究

王金榮 高攀 郭淑芬 邵立業 郭偉 馬珍 崔朝勃

河北醫科大學附屬衡水哈勵遜國際和平醫院重癥醫學科053000

補充性腸外營養 (supplemental parenteral nutrition,SPN)是指腸內營養(enteral nutrition,EN)不足時,部分能量和蛋白質需求由腸外營養 (parenteral nutrition,PN)來補充的混合營養支持治療方式[1]。危重患者營養不良會增加醫院感染風險、延長住院時間和加重經濟負擔[2-4]。營養支持開始時機是影響預后的重要因素,不能經口進食的危重和內科多發病住院患者,早期EN 能夠改善臨床預后 (推薦入院48 h內)[5-8]。單純EN 難以達到機體實際需要的重癥患者,SPN成為重要治療措施[9]。但SPN 的最佳給予時機尚無統一意見[5-6,10],早期或延遲SPN 是否與醫院感染相關也存在爭議[5,11-13]。本研究目的是觀察SPN是否增加醫院感染風險,以及SPN 開始時機與醫院感染之間的關系。

1 對象與方法

1.1 研究對象 前瞻性收集2014年6月至2017年12月在重癥醫學科住院患者的臨床資料及醫院感染情況,并詳細記錄營養支持方式和開始營養時間。

入選標準：(1)年齡＞16歲;(2)入住ICU 48～72 h 內即接受有創機械通氣治療; (3)入ICU 時已經接受EN 治療或入ICU 48 h內接受EN治療;

排除標準： (1)ICU 住院過程中未接受EN和/或PN 治療; (2)入ICU 時已接受PN 治療;(3)住ICU 時間＜96 h;(4)孕婦或哺乳期;(5)入ICU 7 d內存在EN 絕對禁忌證 (如腸梗阻或無法留置鼻胃管/鼻腸管); (6)入ICU 時EN 治療已經達到目標量60%以上; (7)糖尿病酮癥酸中毒或非酮癥高滲性昏迷;(8)暴發性肝衰竭。

醫院感染診斷以衛生部2001年 《醫院感染診斷標準》為依據,指住院患者在醫院內獲得的感染,包括在住院期間發生的感染和在醫院內獲得出院后發生的感染;但不包括入院前已開始或入院時已存在的感染。

本研究醫院感染類型包括呼吸機相關性肺炎、導尿管相關尿路感染和中央導管相關血流感染,診斷標準符合中華人民共和國衛生行業標準2016年《重癥監護病房醫院感染預防與控制規范》和 《中國成人醫院獲得性肺炎與呼吸機相關性肺炎診斷和治療指南 (2018年版)》[14]。

本研究全部得到受試者本人或家屬知情同意,并簽署知情同意書,研究過程隨時可以中止或退出,同時得到醫院倫理委員會批準 (2016-1-010)。

1.2 營養支持策略 所有患者推薦目標熱卡攝入量為25 kcal·kg-1·d-1,并根據病情給予單純EN或EN+SPN 治療。 (1)EN：如果患者胃腸功能存在,且預計3～7 d內無法經口進食者,給予EN治療,由經驗豐富的護士協助留置鼻胃管或鼻空腸管,每4～6 h回抽一次評估胃殘留量。EN 組只接受EN 支持治療 (腸內營養乳劑,1～1.5 kcal/ml),起始量為20 ml/h,如患者能夠耐受,每12 h增加20 ml/h,24～48 h內達到目標量; (2)EN+SPN 治療：EN 無法達到目標需要量60%以上時,立即接受SPN 支持治療 (卡文,1 440 ml 1 000 kcal/袋,華瑞制藥),并經中心靜脈導管輸注。起始量為20 ml/h,如患者能夠耐受,每6～12 h增加20 ml/h,直至達到目標量。每日調整SPN 劑量,以確保患者每日均能達到處方熱卡攝入量。

所有患者均同時監測血糖水平、胰島素使用劑量、血電解質水平,如果血糖、電解質水平嚴重超出正常上下限,則暫停增加EN 和SPN 劑量,并評估再喂養綜合征風險[15]。EN 或SPN+EN 持續至少7 d,除非患者中途退出、死亡。患者拔除氣管插管后,經口進食達到目標熱卡攝入量50%以上時,停用SPN/EN。如果患者在7 d 內轉出ICU,SPN 將持續直至患者能夠耐受足量EN 或正常經口進食。

1.3 觀察指標 主要觀察指標：接受EN 或EN+SPN 治療醫院感染 (呼吸道、泌尿系和血流感染)發生情況。觀察時間終點：接受營養治療28 d以內、出院或在醫院內死亡,取決于哪一個先出現。

同時記錄患者性別、年齡、體質量指數(body mass index,BMI)、疾病類型、ICU 住院時間;每日熱卡攝入量、EN/SPN 開始和結束時間;入ICU 24 h內急性生理學與慢性健康狀況評分系統Ⅱ (acute physiology and chronic health evaluation Ⅱ,APACHEⅡ)評分序貫器官衰竭評分(sequential organ failure assessment,SOFA)、危重癥營養風險 (the nutrition risk in critically ill,NUTRIC)評分和白蛋白水平。

1.4 統計學分析 應用SPSS 19.0軟件包進行處理。連續性計量資料正態分布以±s表示;非正態采用中位數和四分位間距[M(QR)]表示。計量資料如果正態分布,則采用t檢驗進行比較,否則采用非參數秩和檢驗。分類變量比較采用χ2檢驗。采用Cox回歸模型分析醫院感染相關危險因素。P＜0.05為差異有統計學意義。

表1 單純EN 組和EN+SPN 組一般臨床資料比較

2 結果

2.1 一般資料 共有278例患者接受篩查,32例不符合入組標準被排除,最后246例患者臨床資料納入分析,其中男性155 例 (63%),女性91 例(37%),平均年齡 (63±15)歲。兩組基線資料比較顯示,EN 組和EN+SPN 組除年齡、性別和BMI外,其余指標比較,差異均有統計學意義(表1)。

共發生醫院感染53例,其中根據臨床表現診斷24例,臨床表現聯合病原學診斷29 例。其中EN 組醫院感染 14 例 (10%),EN+SPN111 例,醫院感染39例 (35%),兩組醫院感染發生率比較差異有統計學意義 (χ2=22.10,P＜0.001),見表1。

2.2 醫院感染風險的Cox回歸分析 將表1中所有觀察指標作為協變量進行Cox回歸分析,醫院感染相關危險因素分別是APACHE Ⅱ評分、SOFA 評分、ICU 住院時間、機械通氣時間、導尿管留置時間、中心靜脈導管時間,而與營養方式無關。不同營養方式醫院感染發生情況見表2、圖1。

表2 醫院感染危險因素Cox回歸分析

2.3 亞組分析 根據SPN 給予時機不同,EN+SPN 組分為早期SPN (開始EN 48 h以內)和延遲SPN (開始EN 48 h后)兩個亞組。早期SPN組65例,醫院感染17例,延遲SPN 組46例患者醫院感染22例,延遲SPN 組醫院感染發生率更高(47.83%比26.42%,χ2=5.56,P=0.02)。但Cox回歸分析顯示延遲SPN 并非醫院感染發生的危險因素 (RR=0.75,P=0.42),見表3。早期SPN 組與延遲SPN 組醫院感染發生情況見圖2。

圖1 Cox回歸分析比較不同營養方式醫院感染發生情況(RR=1.10,P =0.84)

表3 EN+SPN 組醫院感染危險因素Cox回歸分析

圖2 早期SPN (開始EN 48 h以內)和延遲SPN (開始EN 48 h后)醫院感染發生情況 (RR=0.75,P =0.42)

3 討論

如何確定SPN 的給予時機是當今臨床營養領域爭論和關注的熱點,不同研究結論爭議較大。Sena等[13]認為重癥創傷患者,早期SPN 治療明顯增加醫院感染風險,主要是血流感染發生率增加。Chertow 等[16]發現,外科ICU 延遲 SPN (入ICU后4～8 d)會減少ICU 第9～28 d醫院感染風險,縮短抗生素使用時間、降低ICU 病死率及住院病死率。另一項多中心研究顯示,單純EN 不能達到預期營養目標時,EN4～8 d后給予SPN 治療,能夠降低第9～28 d醫院感染率,縮短抗生素使用時間,但不降低病死率[11]。與上述結論相反,有研究發現延遲SPN (第3～6天)會增加醫院感染風險和機械通氣時間[17]。但薈萃分析顯示,早期SPN 較延遲SPN 在并發癥發生率和死亡率上無明顯優勢同時考慮到SPN 費用較高等問題,不推薦早期實施SPN[18]。本研究有類似結論,SPN 并不增加醫院感染風險,亞組分析顯示即使延遲SPN也是如此。

歐洲營養學會 (European Society for Clinical Nutrition and Metabolism,ESPEN)指南推薦實施EN 2～3 d仍未能達到目標量時,應在24～48 h內啟動SPN[19]。但是美國胃腸病學會、美國危重癥學會和美國腸外與腸內營養學會 (Society of Critical Care Medicine and American Society for Parenteral and Enteral Nutrition, SCCM/ASPEN)指南推薦意見卻認為,無論營養風險高低,即使EN 提供的能量和蛋白質無法達到目標需要量的60%,第1周內也暫不使用SPN,而是在1周之后再應用SPN[20-21]。

實際上,營養支持治療的療效與疾病嚴重程度、機體營養狀況以及代謝變化密切相關。營養風險越高,早期給予目標需要量的能量和蛋白質,患者的臨床結局越能得到明顯改善;而營養風險較低,機體對能量和蛋白質缺乏的耐受程度較高,給予充足的營養支持治療效果并不顯著,可給予暫時性的允許性低熱卡營養支持治療[22]。實際工作中,由于每個患者的疾病類型和嚴重程度不同,營養風險大小也各不相同,各臨床研究對象異質性較大,這可能是導致目前有關SPN 給予時機的研究結論不一致的主要原因,因此準確的評估營養風險對于指導何時實施SPN 支持治療具有重要意義[9]。本研究中EN+SPN 組醫院感染發生率高,更主要是由于本組患者APACHEⅡ評分和SOFA 評分更高,病情相對危重,因此ICU 住院時間、機械通氣時間、導尿管留置時間及中心靜脈留置時間明顯增加,這些都增加了醫院感染風險。

因此成人SPN 中國專家共識推薦[9]：合理的SPN 給予時機應根據患者的營養風險大小而決定,對于NRS≥5分或NUTRIC≥6分的高風險患者,如果EN 在48～72 h內無法達到目標能量及蛋白質需要量的60%時,推薦早期給予SPN 支持治療。而對于NRS≤3分或NUTRIC≤5分的低營養風險患者,如果EN 未能達到目標熱卡及蛋白質需要量的60%超過7 d時,才啟動SPN 支持治療。對于那些腸道功能衰竭或障礙患者,無法通過EN 進行營養支持者,則應盡早實施PN,其不屬于SPN 范疇[9]。2018年亞太和中東地區重癥患者的營養治療共識也有類似推薦[23]：高營養風險患者,如果EN 在3 d內無法達到目標能量及蛋白質需要量的60%時,考慮給予SPN 支持治療。其他患者,如果EN 未能達到目標熱卡及蛋白質需要量的60%超過7 d時,才啟動SPN 支持治療。給予SPN 期間,最好采用間接測熱法實際測定患者的能量消耗值作指導,以防止喂養過度[24]。

本研究仍有局限性,首先是單中心非隨機對照研究,樣本量較少。其次部分醫院感染病例的診斷,缺乏明確病原學依據,或存在感染表現,病原學結果難以鑒別定植或致病時,按致病菌處理,導致部分醫院感染診斷存在假陽性。第三,根據患者體質量計算目標熱卡攝入量時,無法測得住院時實際體質量,多由家屬告知或醫務人員根據患者外形主觀推斷,導致目標熱卡攝入量計算不準確,出現喂養不足或過度,增加醫院感染發生風險。

綜上所述,SPN 并不增加危重患者醫院感染發生風險,但實際工作中應充分評估營養風險,選擇合適時機給予SPN 支持治療。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突