經支氣管肺活檢結合肺泡灌洗在隱源性機化性肺炎中的診斷價值

林芳 徐波 吳曉華 王維 姚志剛 趙然然 賈楠 王浩彥

1首都醫科大學附屬北京友誼醫院呼吸科100050;2首都醫科大學附屬北京友誼醫院影像科100050

隱源性機化性肺炎 (cryptogenic organizing pneumonia,COP)是指沒有明確的致病原或繼發于其他疾病 (如結締組織疾病)的情況下出現的機化性肺炎,是一種原因不明的疾病,僅依靠癥狀體征和高分辨 CT (high-resolution computed tomography,HRCT)很難確診,給臨床診斷造成很大困難。隨著纖維支氣管鏡的廣泛應用,纖維支氣管鏡下經支氣管肺活組織檢查(transbronchial lung biopsy,TBLB)及支氣管肺泡灌洗術 (bronchial alveolar lavage,BAL)既能作出正確的病因學診斷,又能結合局部治療,改善患者的預后。本研究就首都醫科大學附屬北京友誼醫院經病理證實的19例COP患者的一般資料、臨床特征、實驗室檢查、影像學資料及肺泡灌洗液細胞分類及TBLB 結果進行分析,探討纖維支氣管鏡檢查對COP診斷的臨床價值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集整理首都醫科大學附屬北京友誼醫院2013年2月至2017年10月收治的經病理證實的COP患者19例臨床資料。所有患者均排除感染、結締組織病合并肺病變、放射性肺損傷、藥物性肺損傷、過敏及惡性腫瘤等繼發性肺改變。診斷參照2002年ATS和ERS發表的關于特發性間質性肺炎 (idiopathic interstitial pneumonias,IIP)的ATS/ERS分類意見和診斷標準[1]。

1.2 研究方法 采用回顧性分析的研究方法,收集并分析19例COP患者的一般資料、臨床表現和實驗室檢查資料。 (1)一般資料：包括年齡、性別、吸煙史; (2)臨床表現：呼吸系統癥狀 (咳嗽、咳痰、呼吸困難及咯血)和全身癥狀 (發熱、寒戰、盜汗及乏力);(3)常規實驗室檢查：血常規、血沉、C反應蛋白(C-reactive protein,CRP);(4)肺泡灌洗液細胞分類及T 細胞分類及CD4/CD8;(5)HRCT 特征：記錄肺部病灶部位、主要病變形態 (磨玻璃樣影、結節、實變、斑片影、條索影),由2位有經驗的影像科主任醫師閱片,意見不一致時協商決定; (6)分析TBLB 的取材位置和陽性結果。TBLB 術前行常規術前準備,檢查血常規、出凝血時間、凝血酶原時間、肝腎功能及心電圖等,PaO2不低于60 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。在患者病灶相對集中的肺段取樣。活組織檢查鉗伸至有抵觸感時后退1～2 cm,張開活組織檢查鉗,在無疼痛感的情況下于呼氣末夾取組織3～5塊,送病理檢查。術后6～8 h常規X 線胸片觀察有無血氣胸。

2 結果

2.1 臨床特征 19例患者中,其中男8例,女11例,年齡 (47.0±9.4)歲,年齡范圍42～67歲,其中吸煙7例 (36.84%),所有患者在明確診斷之前均使用過抗生素治療,其中1例患者考慮結核可能曾在院外實驗性抗結核治療。咳嗽、咳痰是首要的呼吸系統癥狀,多為干咳帶有少量白黏液性痰(89.47%),呼吸困難主要表現為胸悶、氣短(68.42%),活動后明顯。全身癥狀以發熱為主,19例中有14 例發熱 (73.68%),體溫多波動在37～39 ℃,無寒戰,體溫無明顯晝夜節律性波動,其中伴有乏力9例 (47.37%)。肺部查體有12例(63.16%)可以聽到Velcro啰音。

2.2 實驗室檢查 19例患者中有7例 (36.84%)患者白細胞 [平均 (7.16±1.05)×109/L]高于正常值,其中有6 例中性粒細胞比例高于70%,13例患者血沉增快 [平均 (87±28)mm/1 h],10例患者CRP增高 [平均 (17±11)mg/L],所有患者多次痰菌培養未檢出分枝桿菌和其他特殊致病菌。19例患者均接受了肺通氣和彌散功能檢查,其中限制性通氣功能障礙12例,6例患者為混合型通氣功能障礙,1例為阻塞性通氣功能障礙,17例存在彌散功能障礙。肺總量 (total lung capacity,TLC)為預計值的 (70.5±13.5)%,FVC為預計值 (72.3±15.4)%,第一秒用力呼氣容積 (forced expiratory volume in one second,FEV1)為預計值的 (75.1±18.6)%,DLCO 為預計值的 (56.4±13.6)% (表1)。

2.3 HRCT 影像學特征 19 例患者均行胸部HRCT 檢查,見表2。14 例表現為斑片狀實變,僅3例為大葉性實變,6例表現為磨玻璃影,有5例表現為反暈征。病變的分布：13 例患者的病變分布在雙肺,12例病灶集中在胸膜下,有9例患者的病灶沿氣管支氣管束分布,其中有6例病變表現明顯的游走性。

表1 19例COP患者的臨床特征及主要實驗室檢查

表2 19例COP患者的HRCT 特征

2.4 支氣管肺泡灌洗及病理標本的獲得 19例患者均接受了纖維支氣管鏡檢查,行支氣管肺泡灌洗并TBLB檢查。肺泡灌洗液中主要細胞比例為淋巴細胞占 (24.6±9.5)%,中性粒細胞占 (15.7±8.7)%,嗜酸粒細胞占 (9.3±4.8)%,流式細胞儀測定 T 細胞亞群,CD4/CD8 為0.78±0.21(表1)。19例患者肺泡灌洗液細菌培養、抗酸桿菌涂片及PCR 檢測,結果均為陰性。TBLB 不同活檢部位及明確診斷結果見表3,活檢部位主要位于雙肺的下葉背段及外后段,其中有一例患者經兩次TBLB獲得陽性結果,共有13例獲得陽性結果。

表3 不同活檢部位的病理組織學診斷結果

20人次氣管鏡灌洗及TBLB 術后并發癥,其中有5例發熱,3例痰中帶血,1例少量氣胸,均未作特殊處理后恢復。其余6例經超聲引導下肺穿刺明確診斷。肺組織標本顯微鏡下表現為或肺泡腔內可見纖維母細胞、肌纖維母細胞和松散的結締組織。小氣道內可見較多疏松纖維肉芽腫沿肺泡腔延伸。

3 討論

COP是指一類發病原因不明,通常以咳嗽和呼吸困難為特征,亞急性起病的臨床病理綜合征。病理表現主要為成纖維細胞和疏松結締組織呈息肉狀在肺泡腔內及細支氣管管腔內延伸[2]。1983 年由Davison等最早提出。人們對于COP 的認識經歷了漫長的過程,近年來逐步得到統一的認識,2002年ATS和ERS發表了IIP分類的國際共識意見重新將COP納入IIP的家族[1]。

COP臨床表現、實驗室及影像學檢查缺乏特異性[3]。本研究19例患者中,男性8例,女性11例,年齡 (47.0±9.4)歲,年齡范圍42～67歲,其中吸煙7例 (36.84%)。咳嗽、咳痰是首要的呼吸系統癥狀,多為干咳帶有少量白黏液性痰(89.47%),呼吸困難主要表現為胸悶、氣短(68.42%),活動后明顯。全身癥狀以發熱為主,19例中有14 例發熱 (73.68%),體溫多波動在37～39 ℃,無寒戰,體溫無明顯晝夜節律性波動,其中伴有乏力9例 (47.37%),與李惠萍等[4]報道相似。肺部查體有12例 (63.16%)可以聽到下肺部位Velcro啰音。實驗室檢查提示僅36.84%的患者白細胞高于正常值,其中有6例中性粒細胞比例高于70%,13 例患者血沉增快,10 例患者CRP增高。肺功能檢查主要表現為彌散功能降低和限制性通氣功能障礙。與施舉紅等[5]的研究結果相仿。

COP的影像學表現具有一定的特征性,常見胸部HRCT包括斑片狀肺泡浸潤影、磨玻璃影和不規則的線狀陰影,其影像學表現可分為3種類型：多發性肺泡實變影 (典型COP)、浸潤性陰影 (浸潤性COP)、局灶性實變影 (局灶COP),不規則胸膜下帶狀影[6]。本研究中患者的HRCT的影像特征主要表現為斑片狀實變和磨玻璃影,其中有5例表現為反暈征。病變主要分布在雙肺胸膜下沿氣管支氣管束分布,其中有6例病變表現明顯的游走性。

盡管COP的影像學具有一定的特征,但臨床確診主要依靠肺組織活檢病理學檢查,比較可靠的方法主要有開胸肺活檢,超聲或CT 引導下經皮肺穿刺活檢、胸腔鏡肺活檢和纖維支氣管鏡下TBLB。Nguyen等[7]總結文獻得開胸肺活檢30 d內的死亡率為4.3%,非致死性的并發癥則高達18.1%。Ayed和Raghunathan[8]報道,對彌漫性肺病開胸肺活檢獲得特異性診斷率為61% ～91.1%,且經胸腔鏡肺活檢與開胸肺活檢差異無統計學意義。國內學者研究結果表明[9],肺CT 引導下的經皮肺穿刺活檢的陽性率為52.4%,主要并發癥為氣胸 (8.1%)和咯血 (20.6%)。氣胸多數能自行吸收。個別需要穿刺抽氣或者留置引流管。咯血均為少量、自限性。無因活檢并發癥導致死亡的病例。Lai等[10]研究對肺部疾病作TBLB檢查,陽性診斷率為62.4%～80%。

氣管鏡TBLB 檢查同時可以進行BAL,支氣管肺泡灌洗液 (bronchoalvedar lavage fluid,BALF)的細胞計數及CD4/CD8 的比值對特定的間質疾病有重要意義,同時對排除感染性疾病和惡性病變有重要的指導價值[11]。Poletti等[12]認為對于影像表現為斑片狀影的COP,支氣管肺泡灌洗結合TBLB 是更有效的診斷方法。本研究中,19例患者 BALF 中 CD4/CD8 降低,有13 例通過TBLB獲得組織學診斷。近年來,經支氣管鏡冷凍肺活檢 (transbronchial lung cryobiopsy,TBCB),相對于傳統的TBLB 在獲得的標本大小及病理診斷效率方面具有明顯的優勢,安全性較好。但TBCB一般要求全身麻醉、輕中度出血發生率較高,對某些特定位置,如上葉尖段支氣管等部位的組織難以到達,TBCB相對于傳統的TBLB存在一些不足[13]。

綜上,COP 原因不明,臨床癥狀無明顯特異性,早期多易被誤診。對于臨床表現為干咳少痰、并伴有胸悶氣短的患者,白細胞水平正常或稍有增加,胸部CT 提示雙肺多發斑片狀或實變影,并且抗感染無效者,應盡早行BAL 結合TBLB 檢查以減少誤診或漏診。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突