基于隱樹模型老年性瞼板腺功能障礙的中醫辨證分型研究?

張明明，陳仁波，莊曾淵△，楊 偉

(1. 中國中醫科學院眼科醫院，北京 100040； 2. 中國中醫科學院中醫臨床基礎醫學研究所，北京 100700)

瞼板腺功能障礙(meibomain gland dysfunction,MGD)這一疾病在1982年才首次提出，近幾年因其高發病率逐漸被關注。國際干眼研討會指出，60%的干眼患者有MGD。相關文獻顯示，亞洲人種患病率較高，國內干眼患者中瞼板腺異常人群比例高達87.6%[1]。瞼板腺功能障礙(MGD)與后部瞼緣炎關系密切，是蒸發過強型干眼的最常見原因。

目前MGD研究仍處于初起階段，還未形成統一的中醫辨證治療方案，尚需通過大量病例進行總結。課題組首次將隱結構法應用于瞼板腺功能障礙中醫辨證的研究，運用臨床獲取的未經分析的癥狀數據，使用計算機按照統計學原則對所得中醫數據進行分析，并構造隱結構模型指導辨證，以期建立符合臨床客觀實際的MGD診斷標準。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選取2015年1月至2016年5月在中國中醫科學院眼科醫院門診就診的MGD患者315例，年齡均在45歲以上，男149例(47.3%)，女166例(52.7%)，兩者比較差異無統計學意義(P>0.05)。其中45～50歲7例，50～60歲163例，70歲以上145例。

1.2 納入標準

符合MGD診斷標準；年齡45歲以上；自愿接受問卷及中醫四診調查者。

1.3 排除標準

瞬目異常、眼瞼位置異常等；先天性無淚癥、無淚腺、神經障礙(如顱神經病變、神經麻痹性角膜炎等)；大面積眼表損害導致的淚腺管阻塞，如熱或化學性眼燒傷、瞼缺損、瘢痕性眼類天皰瘡、其他活動性眼病，未控制的系統性疾病；佩戴接觸鏡，近期有眼部手術或外傷史等；用藥期間應用全身性抗組胺、抗膽堿藥物或其他干擾療效的眼科藥物；認知障礙或精神障礙。

2 方法

2.1 調查表設計

檢索近5年來中國知網數據庫(CNKI)、萬方數據庫中所有與瞼板腺功能障礙相關的文獻，搜集所有本病涉及的癥狀，結合3位專家經驗及文獻中癥狀出現的頻率，將出現頻率低于15%的癥狀條目進行排除，最后選擇局部及全身癥狀變量共44個錄入數據庫，每個癥狀變量都有4個可能取值，分別表示癥狀發生的4種嚴重程度，即“無/從未有”“輕/偶爾”“中/經常”“重/總是”。調查前告知參與人員并征得同意。

2.2 數據收集

對研究對象進行現場問卷調查，每個癥狀按輕重程度進行記錄，舌苔脈象由2名中醫專家共同做出診斷，將數據錄入Excel表并建立數據庫。

2.3 統計學方法

圖1顯示，箭頭表示直接的概率依賴性。隱樹結構是一種含有多個隱變量及隱結構的樹狀貝葉斯網。其中所有葉節點是可觀測的顯變量，所有的內節點是隱變量。

圖1 一個HLC模型：X1,X2,X3是隱變量，Y1,Y2,…,Y7是顯變量

3 結果

運用R3.2.2軟件，數據中包括等級資料和計量資料，根據其分布特征選用恰當的檢驗方法。運用Lantern3.4軟件進行隱結構模型分析，將隱變量所影響的癥狀進行綜合詮釋，通過模型中相關顯變量的類概率分布，了解癥狀對于相應證候要素的貢獻度。并根據張氏[2]提出的如何從給定數據中挑選出最匹配數據HLC模型的方法。利用孔明燈隱結構分析軟件對采集的癥狀數據進行多維聚類分析，建立隱結構模型，同時獲取顯變量和隱變量的兩兩互信息曲線、累計互信息曲線及類概率直方圖表[3]。

3.1 隱樹模型分析結果

選用最合適的貝葉斯信息準則(Bayes information critedon，BIC)[4]進行模型學習。隱結構模型的BIC評分為

圖2顯示，本研究推薦最優隱樹模型的BIC評分為-4416.8。

圖2 考慮癥狀(癥狀1～44)的模型結構圖

3.2 結果分析

結合數據結果及專業知識，根據推薦模型結構圖進行證型分析并詮釋如下。

(1)隱變量Y4除直接影響精神抑郁、急躁易怒、心煩的出現及其輕重程度外，還通過隱變量Y5影響手足心熱或心胸部煩熱，夜間或午后低熱的出現及其輕重程度。隱變量Y4可以詮釋為肝腎陰虛；(2)隱變量Y3直接影響夜間盜汗、口干咽燥、肛門灼熱、牙齦腫痛、口臭、大便黏滯不爽、大便時干時稀、健忘、口黏膩、耳鳴、失眠多夢的出現及其輕重程度，隱變量Y3可以詮釋為陰虛濕熱；(3)隱變量Y1除直接影響眼異物感、倦怠無力、惡心、咳嗽有痰、手足冰冷、腰膝酸軟、食欲不佳的出現及其輕重程度外，還通過隱變量Y2影響胃脘部脹滿、腹脹、腹痛按壓加重的出現及其輕重程度，隱變量Y1可以詮釋為脾陽虛。

根據數據分析結果并結合臨床，初步得出中老年瞼板腺功能障礙的臨床常見證型為肝腎陰虛、陰虛濕熱、脾陽虛型。

4 討論

本課題首次將隱結構分析法應用于瞼板腺功能障礙的研究，從可觀測的數據中發現并挖掘出各個臨床癥狀變量之間隱藏的因果結構或局部依賴關系，并利用概率方法很好地解釋變量之間的因果關系或相互關系，將原來的單維辨證轉變為多維定量辨證。辨證論治是中醫的精髓。然而中醫辨證缺乏客觀、定量的診斷標準，難以建立統一的辨證標準。本課題組通過臨床收集的癥狀、體征進行分析，通過對瞼板腺功能障礙人群進行多維聚類，得到的每一個隱類都是一個隱聚類指標，對應數據的一種聚類方式，進一步明確癥狀與證候之間的辨證關系，并觀察治療前后辨證分型的變化，以期建立瞼板腺功能障礙客觀統一的辨病與辨證治療標準。

3種證型經臨床進一步驗證均為常見證型，其中更以肝腎陰虛及陰虛濕熱兩型病人多見。本課題觀察對象為45歲以上中老年人，其中更年期女性為高發群體，該人群以肝腎陰虛證為主，陰虛火旺、氣血運行不暢而發病，治療多以知柏地黃湯加減。瞼板腺障礙屬于胞瞼疾病五輪學說中“肉輪”。《醫學入門》細分為上胞屬脾，下胞屬胃。因此，瞼板腺功能障礙所致干眼患者常常伴有脾胃等臟腑功能失調。飲食失調損傷脾胃，致濕熱內蘊，或脾虛氣弱，精氣不能上輸；而脾腎陽虛可以致水濕不化，濕濁阻滯于胞瞼，久可致氣滯、氣虛、氣陰兩虛兼痰瘀，以上均可引起或加重與MGD直接相關或合并MGD的干眼癥[5]。對于脾胃濕熱者多以清胃散合三仁湯加減，脾胃氣虛、清陽不升者以益氣聰明湯加減。臨床應根據病變特點，結合局部辨證，中藥口服聯合熏蒸治療，療效顯著。