甲狀腺系膜切除術在甲狀腺乳頭狀癌患者中央區淋巴結清掃中的效果分析*

丘昶儒，徐能，李思榮

（廣東省梅州市中醫醫院 一外科，廣東 梅州 514000）

甲狀腺乳頭狀癌為甲狀腺癌常見的一種類型，占甲狀腺癌的85.32%左右，惡性度相對較低[1]。本病發病病因和碘缺乏、放射性等因素相關，首發癥狀表現為頸部無痛性腫塊，可隨吞咽上下移動[2]。因本病對化療、放療不敏感，因此臨床對本病首選治療手段為手術切除，同時行中央區淋巴結清掃可達到理想治療效果[3]。本研究將甲狀腺系膜切除術用于甲狀腺乳頭狀癌患者中央區淋巴結清掃中，旨在評價其應用效果,現報道見下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院2017年3月至2018年3月收治的72例甲狀腺乳頭狀癌患者，隨機分成甲組（n=36）與乙組（n=36）。甲組男13例，女23例；年齡23～71歲，平均（46.58±2.79）歲。乙組男15例，女21例；年齡25～73歲，平均（46.61±2.82）歲。兩組資料差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。納入標準：所有患者經手術病理結果均確診為甲狀腺乳頭狀癌；均符合手術適應證；排除標準：合并嚴重肝腎器官疾病者；手術耐受較差者；臨床資料不完善者；有手術禁忌證者。本次研究經本院醫學倫理委員會審核批準，所有患者均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 方法

甲組行甲狀腺系膜切除術淋巴結清掃，將甲狀腺、喉前淋巴結切除，隨后可見氣管前、氣管旁前后均存在一層內臟筋膜。將氣管前內臟筋膜提起，分離后將氣管前間隙充分顯露在視野中，沿下走向分離至頭臂動脈，兩側至氣管食管溝。將內臟筋膜切開，從其后方將后間隙充分顯露，隨后分離至甲狀軟骨，下分離至鎖骨，分離內側至食管后方。將氣管旁淋巴組織、脂肪組織均切除至胸腺處，淋巴結清掃結束。

乙組行常規中央區淋巴結清掃，清掃范圍胸骨切跡上方、甲狀軟骨下方，對椎前筋膜前、氣管前及雙側氣管前、雙側頸動脈鞘內側喉前進行淋巴結清掃，并切除喉返神經周邊脂肪淋巴組織。

兩組術后均給予10%葡萄糖酸鈣注射液靜滴，一日2次，持續治療3 d后改為阿爾奇D口服。

1.3 觀察指標

對兩組治療前后甲狀旁腺激素（parathyroid hormone, PTH）、血鈣水平進行比較。

兩組隨訪1年，對兩組淋巴結轉移情況檢查，檢測患者身體的其他部分是否有長出腫瘤及其位置和手術位置是否再次長出乳頭狀癌。復發率的計算方式為：復發率=（轉移例數+復發例數）/總例數×100%。

向患者詢問在術后是否出現血腫、嗆咳、聲帶麻痹的情況，根據詢問情況算出并發癥的發生率，計算方法為：并發癥發生率=（血腫例數+嗆咳例數+聲帶麻痹例數）/總例數×100%。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 兩組治療前后PTH、血鈣水平分析

兩組治療前PTH、血鈣水平差異無統計學意義（P＞0.05），甲組治療后PTH、血鈣水平與乙組相比，相對更低（P＜0.05），見表1。

表1 兩組治療前后PTH、血鈣水平比較 （±s）

表1 兩組治療前后PTH、血鈣水平比較 （±s）

組別 PTH/(ng/L) 血鈣水平/(mmol/L)治療前 治療后 治療前 治療后甲組(36) 41.15±6.52 2.13±0.32 2.37±0.25 0.12±0.02乙組(36) 41.12±6.48 6.25±0.59 2.39±0.27 0.36±0.05 t值 0.020 36.829 0.326 26.740 P值 0.984 0.000 0.745 0.000

2.2 兩組復發轉移率分析

甲組復發轉移率為2.78%，與乙組的5.56%相比，相對更低，但組間差異無統計學意義（P＞0.05），見表2。

表2 兩組復發轉移率比較 例（%）

2.3 兩組并發癥率分析

甲組并發癥率為5.56%，與乙組的22.22%相比，相對更低（P＜0.05），見表3。

表3 兩組并發癥率比較 例（%）

3 討論

甲狀腺乳頭狀癌惡性較低，腫瘤生長較緩慢，可在甲狀腺內局限數年，但認可通過腺內淋巴管擴散轉移至其他部位[4-5]。分化型甲狀腺癌淋巴結轉移具有一定規律，通常先轉移至中央區，隨后轉移到側方區[6]。目前臨床對甲狀腺乳頭癌患者主要采用甲狀腺全切+中央區淋巴清掃的標準術式治療，治療效果理想。

中央淋巴區生理位置較為特殊，其主要介于胸骨至甲狀軟骨之間，中央淋巴清掃對術者要求極高，若操作不熟練可能會出現誤切、破壞血供及挫傷等情況，對甲狀腺旁功能造成一定影響[7-8]。中國版的《甲狀腺結節和分化型甲狀腺癌診治指南》也建議在有效保護喉返神經和甲狀旁腺的前提下行中央區淋巴結清掃術[9]。標準的淋巴結清掃術不僅要清除腫瘤可能轉移的淋巴結，還要清除聯系這些淋巴結的淋巴管網，以達到整塊切除的目的。如何進一步規范中央區淋巴結清掃、減少對甲狀腺旁的損傷成為臨床熱門研究。雷尚通等[10]研究認為，甲狀腺前后兩層內臟筋膜將甲狀腺周圍脂肪組織、淋巴結、淋巴管、動靜脈完整包裹，連接甲狀腺與頸血管鞘，其范圍與中央區淋巴結一致、結構和功能與腸系膜相似，該結構就是甲狀腺系膜，中央區淋巴結清掃本質上是甲狀腺系膜切除，并得到越來越多術者的認同。此方法不以淋巴結數目作為手術質量的衡量標準， 其精髓是循筋膜間隙進行手術，是一種新的手術理念。甲狀腺系膜切除術逐漸用于中央區淋巴結清掃中，并取得較好效果[11-12]。除喉前淋巴結外，其他淋巴結均位于甲狀腺系膜內，本次研究中，對患者行甲狀腺切除術時切除喉前淋巴結，隨后行甲狀腺系膜切除，整塊切除甲狀腺系膜內中央區淋巴結。術中甲狀腺周邊筋膜多為脂肪及疏松結締組織，在筋膜間隙進行解剖性分離視野較清晰，可減輕損傷與術中出血，比較適合外科操作，同時符合腫瘤手術整塊切除系膜的相關原則[13-14]。本次研究中，甲組患者治療后PTH、血鈣水平明顯降低，復發轉移率與乙組比較相對更低，并發癥也明顯減少。提示甲狀腺系膜切除術在中央區淋巴結清掃中應用價值較高。

綜上所述，對甲狀腺乳頭狀癌患者實施甲狀腺系膜切除術清掃中央區淋巴結效果理想，可降低復發轉移率和并發癥率，值得應用。