微型T板固定治療肘關節恐怖三聯征臨床效果觀察

胡毅 李素鎧

【摘要】 目的：觀察微型T板固定治療肘關節恐怖三聯征（TTI）的效果，并歸納治療方法與經驗。方法：從筆者所在醫院2014年4月-2017年8月收治的肘關節TTI患者中隨機抽取出20例，進行試驗研究，接受手術切開復位內固定術治療基礎上，微型T板用于固定尺骨冠突與橈骨頭，常規縫合修復內外側副韌帶，術后予以功能訓練，對患者治療優良率、并發癥發生率進行研究分析，評價微型T板固定術的治療效果。結果：隨訪期間，骨折均完全愈合，肘關節穩定，自感無疼痛，肘關節屈伸關節活動度（ROM）平均122°，前臂旋前/旋后平均83°/66°，無嚴重并發癥。Morrey肘關節功能評分提示治療優良率為85.0%。結論：微型T板固定術對肘關節恐怖三聯征患者進行治療，效果顯著，并發癥的發生情況得到有效的抑制，值得在臨床中推廣及應用。

【關鍵詞】 肘關節; 恐怖三聯征; 微型T板固定; 療效觀察

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2019.15.062 文獻標識碼 B 文章編號 1674-6805（2019）15-0-02

肘關節恐怖三聯征（TTI），是肘關節后脫位伴橈骨頭骨折、尺骨貫突骨折，本病例在骨外科較為罕見。肘關節受損原因高能量損傷、剪切暴力、縱向壓力等因素作用的結果。患者出現肘關節TTI時，加大了骨折畸形愈合、骨不連、肘關節失穩等情況發生的風險率，最終影響肘關節功能[1-2]。從筆者所在醫院2014年4月-2017年8月收治的肘關節TTI患者中隨機抽取出20例患者，進行試驗研究，對其通過微型T板固定術進行治療，對治療價值進行評價，從而為臨床中的治療手段提供有效依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本次研究筆者從筆者所在醫院2014年4月-2017年8月收治的肘關節TTI患者中隨機抽取出20例患者進行試驗研究，所有病例經X線檢查后均確診，排除凝血功能異常、妊娠與哺乳期者。男12例（60.00%），女8例（40.00%）;最小年齡24歲，最大年齡55歲，平均（42.61±3.19）歲;致傷原因：墜落傷5（25.00%）例、摔傷6（30.00%）例、車禍傷9（45.00%）例。按橈骨骨折Mason分型：Ⅱ型7例（35.00%）、Ⅲ型13例（65.00%）[3];按尺骨冠突骨折Megan-Morrey分型：Ⅰ型14例（70.00%）、Ⅱ型6（30.00%）例[4]。均為新鮮骨折，在傷后5～14 d接受手術治療。所有患者對本次研究知情，研究上報筆者所在醫院倫理委員會，得到批準。

1.2 方法

1.2.1 切口選擇 術中患者取仰臥位，予以叢神經阻滯麻醉，患肢安置在側臺上。先屈曲肘關節，由尺骨皮下緣斜行切開皮膚，止于外上髁。對后端的肘肌與尺側腕伸肌予以切口處理，可外顯肘關節韌帶、橈骨頭等局部結構。在儀器協助下明確骨折、韌帶與關節囊損傷狀況。繼而伸展肘關節，在肘關節內側做切口，順沿肱骨內上髁切開皮下組織，探尋內側肌間隔，游離并維護尺神經。明確旋前圓肌在內上髁上的終止點，從旋前圓肌縫隙行分離、牽伸等處理，可外顯內側副韌帶、尺骨冠突與（前內側）關節囊，明確關節整體損傷情況。

1.2.2 骨折固定 先固定骨折斷面較大、較穩定、固定后更穩固的一側，繼而再固定對側。針對尺骨冠突骨折者，可選用在其前側安置微型T板的方法實現固定，具體是稍微塑造T板形態后，將其安置在冠突的前端，橫臂安放在冠突尖的下端。針對Megan-Morrey分型的6例Ⅱ型患者，4例冠突骨塊體積較大，復位處理采用克氏針后，將骨板橫臂上的微型螺釘直接打入骨折塊中以實現固定;2例粉碎較嚴重的冠突骨折，復位結束用指針將碎塊一一固定在主干上，在前端安置微型T板，對粉碎骨塊形成壓力，獲得預期固定效果。針對14例Ⅰ型骨折與粉碎較嚴重者，由于骨折塊微小，固定難度大，多依賴骨板的支撐作用，操作者可把編織線穿越附著的關節囊，朝下方牽拉骨塊，繞行螺絲釘或在冠突基底鉆孔，縫合張力帶以實現更有效的固定。

針對橈骨骨折者，復位時均用微型T板固定。對于未累及橈骨頸者，可將T板放置在骨塊處，與骨板相接合力壓住骨塊，安置在關節面下端，實現固定。針對單純橈骨頸骨折，只需將T板安置在安全區中固定即可，針對Ⅲ型骨折、橈骨頭粉碎、合并橈骨頸骨折者，先復位橈骨頭，用微型螺釘固定后，再復位頭干，最后用T板固定頭干。

1.2.3 軟組織的修復 針對9例發生在外上髁止點處的中外側副韌帶損傷伴外髁撕脫骨折者，修復過程中在肱骨上鉆孔，予以編制縫合;內側副韌帶者，給予一期修補縫合。

1.2.4 術后處理 術后用石膏固定患肢在屈肘90°前臂中立位。2例粉碎嚴重者，用克氏針固定肱尺關節2周后，拆除石膏，在支具協助下進行關節功能鍛煉。功能鍛煉期間給予中藥熏蒸或口服中藥，促進骨愈合進程，預防異位骨化。

1.3 觀察指標與療效評價標準

對患者的治療優良率、并發癥的發生率進行研究分析。評價微型T板固定術的治療效果，結合Morrey擬定：優：95～100分;良：80～94分;尚可：50～79分;差：<50分（其中疼痛表現占30分、運動表現占37分、正常生活占12分、力量表現占15分、關節穩定程度占6分）[5]。

2 結果

參與本次研究的20例患者術后進行6～20個月隨訪，平均12.6個月，骨折均完全愈合，肘關節穩定，自感無疼痛，肘關節屈伸關節活動度（ROM）平均122°，前臂旋前/旋后平均83°/66°。無嚴重并發癥。療效情況：優12例（60.00%）、良5例（25.00%），尚可3例（15.00%），治療優良率為85.0%（17/20）。療效評價尚可的3例患者中，1例尺骨頭嚴重粉碎者，后期出現不愈合，切除尺骨頭;1例患者異位骨化嚴重，再次接受肘關節清理術，影響肘關節功能恢復效果。

3 討論

針對肘關節TTI的發病機制，國外有研究人員指出肘關節損傷的類型和受傷時其所處位置存在明顯的相關性，損傷機制以傳輸暴力與杠桿作用為主。骨性結構與軟組織結構為維持肘關節穩定性的結構，當下國內外眾多學者普遍認為尺骨冠狀突骨折是誘發肘關節TTI的獨立危險因素之一[6]。針對本病的治療原則，以再建肘關節穩定結構，固定骨折、早日進行功能鍛煉、恢復關節功能恢復為主[7]。

肘關節恐怖三聯征的損傷原理及治療依據：肘關節發生脫位主要是由于肘關節在進行伸展的時候發生跌倒，發生外翻，軸向后外側發生極大程度的旋轉，從而引發的，尺骨及前臂在旋后位發生脫離情況，從而出現脫位情況，韌帶關節囊在此過程中也會發生撕裂情況，主要是由肘關節外側向內側產生，使損傷情況更加嚴重，尺骨冠突與肱骨發生強烈的碰撞，從而引發骨折情況，使肘關節內側副韌帶前束發生撕裂情況，使骨折情況再次加重，而肘關節恐怖三聯征的最主要的特點就是，因為患者的肘關節內外側韌帶發生撕裂，前側關節囊發生撕裂，從而破壞了患者的肘關節的穩定，從而使患者的肘關節的穩定性大大降低，所以，臨床中治療肘關節恐怖三聯征的主要原則就是需要及時將肘關節的穩定性進行修復并提高，固定患者的骨折位置，對骨折部位的功能進行逐漸鍛煉，將肘關節的功能進行修復以及恢復，同時還需要進行復位，并將骨折位置進行固定，將肘關節的解剖結構進行恢復，將肘關節內外側副韌帶及前關節囊進行修復，從而再次對患者的肘關節的穩定性進行保障;復位的順序：將骨塊較大、穩定性強、固定后牢固性強的位置進行優先復位，橈骨骨折部位進行優先復位，然后將肘關節進行復位。

尺骨冠突骨折以尖端骨折為主，骨折體積較小且易粉碎;橈骨頭的骨折除單純性的橈骨頸骨折，其他的骨折類型均累及關節面，針對橈骨頭或頸骨折粉碎較輕微者，骨折處的支撐尚為完全破壞，固定相對較容易[8]。但針對按照Mason確定為Ⅲ型的粉碎骨折者，頭干不存在，并且橈骨頭粉碎較嚴重，頸部有壓縮，預期復位與固定目標難實現。故此決定運用微型T板對肘關節TTⅠ進行固定處理[9]。在固定尺骨冠突時，首先為穩定骨折，需用克氏針固定骨折塊;其次若要將螺絲釘打進橫臂時候，需嚴格管控螺絲釘和尺骨縱軸間的夾角;最后，固定后務必修整肱肌止點[10]。而在位固定橈骨頭期間，要維護關節面的平整性、加強對橈骨頭正常高度的恢復。

在治療期間，重視軟組織修復，這是強化患者術后肘關節穩定性，保證肘關節運動軌跡正常，預防屈伸活動障礙、創傷性關節炎、關節疼痛等并發癥的有效方法[11-12]。

總之，肘關節恐怖三聯征是一種嚴重的肘關節骨折，骨折脫位情況極其不穩定，骨折骨塊的規模較小，臨床中對此也不能夠忽視，需要對其進行復位，禁止切除骨折骨塊。微型T板固定用于治療本病，療效較理想，值得推廣。

參考文獻

[1]楊偉華，李魁章，王鑫，等.肘關節恐怖三聯征的手術治療體會[J].世界最新醫學信息文摘，2016，16（A3）：100.

[2]傅文輝.肘關節恐怖三聯征合并尺骨鷹嘴骨折的手術方法和治療效果[J].中外醫療，2016，35（15）：112-113.

[3]馬啟明，宗兆文.用切開復位內固定術對合并尺骨鷹嘴骨折的肘關節恐怖三聯征患者進行治療的效果觀察[J].當代醫藥論叢，2016，14（16）：77-78.

[4]趙繼，夏平光，蔡賢華，等.手術治療肘關節恐怖三聯征的臨床療效觀察及體會[J].中國骨與關節損傷雜志，2014，29（9）：901-903.

[5]連保衛，趙偉華，張海濱，等.手術治療肘關節“恐怖三聯征”15例臨床療效觀察[J].中國實用醫藥，2014，9（2）：107-108.

[6]仲飆，羅從風，孫輝，等.肘關節“恐怖三聯征”的手術治療-改良手術技術及初步結果報道[J].中國骨與關節損傷雜志，2010，25（5）：401-404.

[7] Deng C.Experience in the treatment of 34 cases of elbow joint triad surgery[J].Chinese and Foreign Medical Research，2014，12（13）：35-36.

[8]張懿.34例肘關節恐怖三聯征患者手術治療分析[J].中外醫學研究，2014，12（24）：122-123.

[9]陳隆軍，劉觀燚，馬維虎.肘關節恐怖三聯征研究進展[J].中國骨與關節損傷雜志，2016，31（11）：1231-1232.

[10]佚名.自擬接骨促愈湯聯合等速運動訓練在肘關節恐怖三聯征患者康復中的臨床效果觀察[J].四川中醫，2017（12）：193-196.

[11]馮紅衛.應用鉸鏈式外固定架聯合微型鋼板治療肘關節恐怖三聯征的臨床分析[J].醫學理論與實踐，2016，29（9）：1195-1196.

[12]李彥錦，董曉俊，張漢慶，等.肘關節恐怖三聯征的手術療效分析[J].實用中西醫結合臨床，2015，15（6）：45-47.

（收稿日期：2018-12-28）