病變導管選擇性腺葉切除術對病理性乳頭溢液的療效分析

吳華聰　高迎飛　李少英　朱燁豐　黎桂森　姜敏　梁碧嬋

【摘要】 目的：分析病變導管選擇性腺葉切除術對病理性乳頭溢液的治療效果。方法：選擇2011年10月-2017年12月在筆者所在醫院接受手術治療的134例病理性乳頭溢液患者為例，所有患者均行病變導管選擇性腺葉切除術治療。隨訪12個月，統計患者的術后病理、乳頭溢液復發與否、手術結局等情況。結果：134例患者手術治療總有效率為97%（130/134）;術后復發6例，兩次均為導管內乳頭狀瘤，再次手術隨訪12個月，2例無再次復發，4例二次術后隨訪期內再次復發。4例乳腺癌，其中3例為原位癌，1例為浸潤癌（微浸潤），均為早期，均避免了切乳、化療。結論：病變導管選擇性腺葉切除術是病理性乳頭溢液最為可靠的診療手段，可作為病理性乳頭溢液首選的有效治療手段，能及時診斷病變的病理類型，并去除病變，對發現具有癌變傾向的導管內乳頭狀瘤及早期乳腺癌具有重要的臨床意義。

【關鍵詞】 病變導管選擇性腺葉切除術; 病理性乳頭溢液; 導管內乳頭狀瘤; 早期乳腺癌

【Abstract】 Objective：To analyze the therapeutic effect of selective ductectomy for pathological nipple discharge.Method：A total of 134 patients with pathological nipple discharge who underwent surgery in our hospital from October 2011 to December 2017 were enrolled.All patients underwent lesional ductal selective ductectomy.Followed up for 12 months，and the postoperative pathology，recurrence of nipple discharge，and surgical outcome were counted.Result：The total effective rate of 134 patients was 97%（130/134）.There were 6 cases of postoperative recurrence.Both were intraductal papilloma.The patients were followed up for 12 months.Two patients had no recurrence，and 4 patients had recurrence during the second postoperative follow-up period.Four cases of breast cancer，including 3 cases of carcinoma in situ and 1 case of invasive carcinoma（micro infiltration），all were early，and avoided mastectomy and chemotherapy.Conclusion：Lesion-selective ductectomy is the most reliable method for the diagnosis and treatment of pathological nipple discharge.It can be used as the first choice for pathological nipple discharge.It can diagnose the pathological type of lesions in time and remove the lesions.It is important for the discovery of intraductal papilloma with early cancerous tendency and early breast cancer.

【Key words】 Lesional ductal selective ductectomy; Pathological nipple discharge; Intraductal papilloma; Early stage breast cancer

乳頭溢液是女性乳腺疾病常見的臨床癥狀之一。生理性溢液多見于女性的妊娠期和哺乳期，多為乳汁樣。病理性溢液，即非生理性的乳頭溢液，主要表現為漿液性、黃色、無色透明、血性等。病理性溢液是導管內乳頭狀瘤最常見的臨床癥狀，而導管內病變與乳腺癌的發生關系密切。研究認為病理性溢液者乳腺癌發病率為6%～21%[1-2]。乳頭溢液的影像學診斷效果欠佳，多由纖維乳管鏡檢查發現乳管內病變，但乳管鏡難以獲得足夠的組織量進行病理活檢。目前，沿溢液乳管進行的病變導管選擇性腺葉切除術是切除并活檢乳腺導管病變的主要治療手段，可避免病變進展惡化。本次研究以2011年10月-2017年12月在筆者所在醫院接受手術治療的134例病理性乳頭溢液患者為例，探討病變導管選擇性腺葉切除術對病理性乳頭溢液的治療效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2011年10月-2017年12月在筆者所在醫院接受手術治療的134例病理性乳頭溢液患者為例，患者年齡20～70歲，平均（37.96±9.52）歲。納入標準：（1）病理性乳頭溢液：漿液性、血性等非乳汁樣溢液;（2）彩超或乳管鏡發現導管內病變，具有手術活檢指征。排除標準：（1）乳汁樣溢液或泌乳素升高者;（2）曾接受過乳房手術者。納入病例隨訪12個月，乳頭溢液復發者再次手術。本次研究經筆者所在醫院倫理委員會批準，患者資料獲取經患者或其家屬簽字同意。

1.2 方法

所有患者均接受病變導管選擇性腺葉切除術，術前行彩超或乳管鏡檢查考慮乳管內占位。首先，取患者仰臥位，暴露患側乳房，行常規消毒清理乳頭表面的分泌物，使用無損傷5號或7號針頭，插入溢液乳孔的乳腺導管內。其次，注入亞甲藍溶液0.5 ml，并按摩患側乳房，使亞甲藍進入遠端乳管，以藍染標記病變乳管[3-4]。

于乳暈區作弧形切口，依次切開皮膚、皮下組織暴露病變導管，沿該導管解剖病變腺葉并潛行分離，切斷病變腺葉。切除病變腺葉后及時剖開藍染乳管，找到病變位置，并縫線標記。標記后送冰凍或術后石蠟病理檢查，根據病理結果制定后續治療方案。病理為導管擴張癥、腺病、單發導管內乳頭狀瘤者，可僅行病變腺葉切除，無須進一步手術。如病理為導管原位癌、廣泛/多發導管內乳頭狀瘤者，應進一步行象限切除或皮下腺體切除。如病理為浸潤癌者，根據病變數量、位置、分期及分型，行乳腺癌改良根治術或保乳根治術。

1.3 觀察指標

隨訪12個月，統計患者的術后病理、乳頭溢液復發與否、手術結局等情況。手術療效評價分為顯效、有效和無效，顯效：患者溢液情況完全消失，術后每3個月復查均未見溢液。有效：隨訪期內再次溢液，經過二次手術，隨訪未復發。無效：隨訪期內經過二次手術，進一步隨訪仍有溢液或彩超下腫物。總有效率=（顯效+有效）/總例數×100%。

2 結果

134例患者均順利完成手術，術后病理發現2例為乳腺導管擴張癥（1.5%，2/134）、9例為乳腺纖維腺瘤（6.7%，9/134）、1例為乳腺腺病（0.7%，1/134）、118例為乳腺導管內乳頭狀瘤（88%，118/134）、4例為乳腺癌（原位癌3例，早期浸潤癌1例;3%，4/134）。術后復發6例（4.5%，6/134），兩次病理均為導管內乳頭狀瘤，再次手術隨訪12個月，2例無再次復發，二次術后隨訪期內再次復發4例（3%）。2例二次術后無復發病例療效判斷為有效（1.5%，2/134）;4例二次復發病例療效判斷為無效（3%，4/134）。4例乳腺癌（3%，4/134），其中3例為原位癌，1例為浸潤癌（微浸潤），均為早期，均避免了切乳、化療。134例患者手術治療總有效率為97%（130/134），無效率為3%（4/134）。

3 討論

乳頭溢液是女性乳腺病常見癥狀之一，多無不適，多被疏忽。但乳頭溢液的病因常見于乳腺癌、導管內乳頭狀瘤、導管擴張綜合征、炎癥、泌乳素增高癥、腦垂體微腺瘤等。這些病因大多可造成不良后果，多不能忽視[4]。

目前，臨床上多利用彩超、鉬靶、磁共振等影像學檢查及纖維乳管鏡檢查進行發現病灶;乳管鏡可肉眼觀察、定位、診斷乳腺導管內病變，可縮小手術范圍，避免盲目切除[5-7]。乳管鏡或影像學發現腫物的乳頭溢液患者，無論診斷還是治療都有明確的目標和手術的依據。但是，對于乳管鏡或影像學無法發現腫物的患者來說，現有診斷技術條件下，診治相對更為困難。

乳頭溢液的病因診斷是目前臨床診斷的難點。專家認為乳頭溢液濃聚著乳腺導管以及上皮細胞分泌的蛋白等成分，可通過腫瘤標記物的檢測分析，以鑒別溢液的良、惡性病因[8-9]。但該技術仍處于研究階段，未能廣泛應用于臨床[10]。也有學者致力于探討影像學對良惡性乳頭溢液的診斷價值。研究認為，乳腺鉬靶的靈敏度僅57.6%，其聯合超聲或磁共振可提高診斷的靈敏度至90.9%～100%[11-13]。無論是腫瘤標記物、影像學、乳管鏡或是細胞學涂片，都存在假陰性和假陽性。目前認為，病變導管區段切除手術是乳頭溢液最為可靠的診療手段，病理性溢液者應首選手術治療[13]。隨著手術治療方法的不斷改良和改進，目前臨床上以病變導管選擇性腺葉切除術為主。在導絲或平針頭引導下，借助染色確定病變區段或造影確定病變區段來切除病變導管[6]。Montroni等[7]認為乳腺區段切除術后行病理診斷是溢液診斷和良性病變治療的金標準，但也可能遺漏惡性病灶，所以一定要保證臨床和組織病理表現的一致性及密切隨訪。區段切除術可能漏切病變乳管造成活檢假陰性或遺漏多發病灶，也可能因為病理醫師很難精確地切到小體積病變部位，常低估管內乳頭狀瘤的發生[8]。目前，筆者所在醫院手術切除病灶后即時對病變乳管進行解剖，找出導管內病變，并行縫線標記，可有效避免遺漏病灶或假陰性的發生。

本次研究結果顯示，134例患者手術治療總有效率為97%（130/134）;12個月隨訪期內復發并二次手術者6例（4.5%），兩次病理均為導管內乳頭狀瘤，再次手術隨訪12個月，2例無再次復發，評估為有效;二次術后隨訪期內再次復發4例，評估為無效，無效率僅3%。術后病理均提示為導管內乳頭狀瘤，符合導管內乳頭狀瘤容易復發的特性。回顧性分析結果說明，病變導管選擇性腺葉切除術對于病理性乳頭溢液的治療效果較好。筆者認為，為提高手術成功率，提高病理檢出率，圍術期具有以下注意事項：（1）術前叮囑患者避免排出過多積液，以防止乳房內積液過少而影響病變乳管的術中定位;（2）手術操作輕柔，避免暴力插入損傷導管，導致術中定位不準確;（3）病變導管應分離至乳頭真皮下方方可離斷，以避免殘留導管存在微小病變導致術后復發;（4）術中要根據患者病情，必要時適當擴大導管的切除范圍，保證徹底切除病灶;（5）手術切除病灶后應及時對病變乳管進行解剖，找出導管內病變，并行縫線標記，利于病理科取材，避免遺漏病灶，可有效提高檢出率。研究認為，病理性溢液是乳腺導管病理性改變的最常見的臨床癥狀，病理性溢液者乳腺癌發病率6%～21%[1]。病理性乳頭溢液作為乳腺導管病理性改變的早期癥狀，亦為乳腺癌的早期癥狀之一，應及時手術活檢，掌握手術技巧及要點可有效降低病理漏檢率。

綜上所述，病變導管選擇性腺葉切除術是病理性乳頭溢液最為可靠的診療手段，可作為病理性乳頭溢液首選的有效治療手段，能及時診斷病變的病理類型，并去除病變，對發現具有癌變傾向的導管內乳頭狀瘤及早期乳腺癌具有重要的臨床意義。

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（收稿日期：2019-04-09）