經鼻高流量氧療與常規氧療在急診科心源性肺水腫應用的對比研究

楊志揚　黃志儉　吳愛群　陳軼強　周紅　孫斐予

【摘要】 目的：探討經鼻高流量氧療（HFNC）對心源性肺水腫（ACPE）的臨床應用價值。方法：選取本院收治的ACPE患者29例，根據方法不同，將其分為常規氧療組（A組）13例和HFNC治療組（B組）16例。比較兩組治療前后的臨床指標（Borg評分、HR、MAP、PaO2、PaCO2、SaO2、pH值、RR）、癥狀緩解時間、有創通氣率、病死率及療效。結果：治療半小時后，B組HR、RR、Borg評分均低于A組，PaO2、SaO2水平均高于A組，差異均有統計學意義（P<0.05），但兩組MAP、pH、PaCO2水平比較，差異均無統計學意義（P>0.05）;B組癥狀緩解時間短于A組（P<0.05）;兩組有創通氣率、病死率、有效率比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。結論：HFNC能快速改善ACPE患者的臨床指標，緩解呼吸困難癥狀，故HFNC可能是治療ACPE的有效輔助手段。

【關鍵詞】 經鼻高流量氧療; 心源性肺水腫; 常規氧療

【Abstract】 Objective：To explore the clinical application value of high flow nasal cannulae therapy（HFNC）in acute cardiogenic pulmonary edema（ACPE）.Method：A total of 29 patients with ACPE admitted to our hospital were selected，according to different methods，they were divided into 13 cases of conventional oxygen therapy group（A group）and 16 cases of HFNC treatment group（B group）.The clinical indicators（Borg score，HR，MAP，PaO2，PaCO2，SaO2，pH value，RR）before and after treatment，symptom relief time，invasive ventilation rate，mortality rate and curative effect between two groups were compared.Result：After half an hour of treatment，the HR，RR and Borg scores in B group were lower than those of A group，the PaO2 and SaO2 levels were higher than those of A group，the differences were statistically significant（P<0.05），but the levels of MAP，pH and PaCO2 in two groups were compared，the differences were not statistically significant（P>0.05）.The remission time of symptoms in B group was shorter than that of A group（P<0.05），the invasive ventilation rate，mortality rate and effective rate in two groups were compared，the differences were not statistically significant（P>0.05）.Conclusion：HFNC can rapidly improve the clinical indicators of ACPE patients and relieve dyspnea symptoms，so HFNC may be an effective adjuvant therapy for ACPE.

【Key words】 High flow nasal cannulae therapy; Cardiogenic pulmonary edema; Conventional oxygen therapy

First-authors address：Xiamen Traditional Chinese Medicine Hospital Affiliated to Beijing University of Traditional Chinese Medicine，Xiamen 361009，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2019.10.031

急性心源性肺水腫（acute cardiogenic pulmonary edema，ACPE）是內科較為常見的急危重癥之一，常伴隨嚴重低氧血癥，病死率高達10%～20%[1-2]。對于此類疾病的救治，急診科往往是首當其沖，快速有效的緩解患者癥狀十分重要。近年來，一種新型的無創通氣方式-經鼻高流量氧療（high flow nasal cannulae therapy，HFNC），對心肺有一定的支持功能，并且耐受性好、對氣道有加溫和濕化的優點，故而被認為是可替代或與無創正壓通氣（NIPPV）相媲美的呼吸治療措施[3-5]。NIPPV對于ACPE有較明確的療效，那么HFNC是否有效，目前相關研究報道較少。故本文選取本院急診搶救室收治的ACPE患者，分別給予常規氧療、HFNC治療，以分析其應用價值，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年2月-2018年3月本院收治的ACPE患者。（1）納入標準：①符合ACPE診斷標準[6];②心功能Ⅳ級;③急查心電圖和肌鈣蛋白排除急性心肌梗死;④年齡>18歲。（2）排除標準：①嚴重心律失常、其他臟器功能衰竭、支氣管哮喘和慢性阻塞性肺病者，有嚴重的神經系統損害和肺部感染者;②在搶救過程中死亡的患者;③血流動力學不穩定者（動脈收縮壓<80 mm Hg）;④嚴重心功能不全（EF<25%）或心跳、呼吸停止者;⑤意識障礙、自主呼吸微弱或停止者;⑥誤吸危險性高、完全不能清除上呼吸道分泌物，痰液黏稠或氣道分泌物過多，不能進行有效咳痰者;⑦休克、消化道穿孔/大出血，嚴重腦部疾病者;⑧未引流的血氣胸、縱隔氣腫者。最終納入本研究29例，根據方法不同，將其分為常規氧療組（A組）13例和HFNC治療組（B組）16例。患者均已簽署知情同意書，且本研究已經院倫理委員會審核批準。

1.2 方法 患者均給予鎮靜、強心、利尿、血管擴張藥、糾正電解質紊亂和容量平衡、解痙、平喘治療，A組給予常規氧療，B組給予HFNC治療。其中HFNC參數設置：應用費雪派克公司經鼻高流量吸氧儀器與鼻塞導管，初始設置為流量45 L/min，溫度37 ℃，FiO2為100%，再依據氧合情況，逐步調高流量。治療失敗標準（氣管插管指征）：心臟或呼吸驟停需要心肺復蘇;出現循環不穩定，如休克或嚴重心律失常;有呼吸肌疲勞表現的頑固漸進性的低氧血癥（高流量面罩吸氧或無創通氣PaO2<60 mm Hg）和重度高碳酸血癥（PaCO2>90 mm Hg）;出現昏迷。

1.3 觀察指標及判定標準 （1）比較兩組治療前后的臨床指標情況，包括呼吸困難（Borg）評分、心率（HR）、平均動脈壓（MAP）、氧分壓（PaO2）、二氧化碳分壓（PaCO2）、氧飽和度（SaO2）、pH值、呼吸頻率（RR）。（2）比較兩組癥狀緩解時間、有創通氣率、病死率及療效。療效評價標準。有效：呼吸困難、兩肺哮鳴音和濕性啰音均消失或顯著減輕，心率、呼吸頻率、血壓、PaO2、PaCO2、SaO2恢復正常或接近正常水平;無效：未達到有效標準，或有惡化傾向，需進一步治療者。

1.4 統計學處理 使用SPSS 17.0軟件對所得數據進行統計分析，計量資料用（x±s）表示，組間比較采用t檢驗;計數資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組基線資料比較 A組男8例，女5例;年齡（63.62±14.56）歲。B組男10例，女6例;年齡（61.06±11.22）歲。兩組一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組治療前后的臨床指標情況比較 治療前，兩組各項臨床指標比較，差異均無統計學意義（P>0.05），見表1。治療半小時后，B組HR、RR、Borg評分均低于A組，PaO2、SaO2水平均高于A組，差異均有統計學意義（P<0.05）;但兩組MAP、pH、PaCO2水平比較，差異均無統計學意義（P>0.05），見表2。

2.3 兩組癥狀緩解時間、有創通氣、病死及有效情況比較 B組癥狀緩解時間短于A組（P<0.05），兩組有創通氣率、病死率、有效率比較，差異均無統計學意義（P>0.05），見表3。

3 討論

到急診科就診的ACPE患者，治療上除了給予常規的強心、利尿、血管活性藥物、病因治療之外，通常還包括經鼻導管氧療、面罩氧療、NIPPV及氣管插管機械通氣等[2，7]。ACPE常因急性左心功能不全、左房及肺循環淤血、肺泡和/或肺間質水腫、肺泡表面活性物質破壞、肺順應性下降，從而導致患者肺通氣/血流比例失調，出現呼吸困難、呼吸窘迫的一組癥狀群，多表現為嚴重的低氧血癥，少部分患者可合并二氧化碳潴留。因此糾正低氧血癥是治療肺水腫最基本的重要環節。HFNC作為一種新型的NIPPV模式，研究發現，其可顯著改善低氧性呼吸衰竭患者的氧合指標和RR[8-11]。但對于ACPE是否有效，還有待進一步的研究。

本研究結果顯示，治療半小時后，B組HR、RR、Borg評分均低于A組，PaO2、SaO2水平均高于A組，差異均有統計學意義（P<0.05），且B組癥狀緩解時間短于A組（P<0.05）。這表明HFNC能快速改善ACPE患者的氧合情況，緩解呼吸困難癥狀。ACPE患者的毛細血管壓升高、肺間質及肺泡內急性肺水腫、肺泡通氣/血流比值失調、肺內分流增加、肺彌散功能和換氣功能障礙、動脈血氧分壓下降、缺氧，常會引起Ⅰ型呼吸衰竭，Ⅰ型呼吸衰竭不僅使組織器官缺氧，而且可引起心功能進一步惡化，心功能不全又可加重呼吸衰竭，互為因果，惡性循環[12-13]。而HFNC不僅能提供高流量濕化、加溫的氧氣，舒適度高，而且能產生一定的氣道正壓。而氣道正壓通氣可使患者胸膜腔內壓增高，減少左心室跨壓，減少回心血量，從而減少心臟的前后負荷。同時可擴張陷閉肺泡，增加呼氣末肺容量，改善肺的順應，使肺泡內的水分向肺間質移動，促進肺泡液和間質液回流入血管腔，減少血管外肺積水（EVLW），使功能殘氣量增大，防止肺泡或小氣道萎陷，改善通氣/血流比例失調情況，增加氧合[14]。國外有研究報道，HFNC流量在40 L/min時，成年男性閉口時氣道內呼氣末正壓可達PEEP 4.1 cm H2O，張口時為2.0 cm H2O;女性閉口時為7.2 cm H2O，張口時為2.3 cm H2O，且隨著流量上升而上升[15]。

HFNC通過無須密閉的鼻導管直接將一定濃度的高流量空氧混合氣體經過加溫加濕輸送給患者的一種新型無創通氣氧療方式。近年來，在成人患者，尤其在ICU應用廣泛，主要針對急性呼吸衰竭、慢性阻塞性肺疾病（COPD）、圍手術期患者，HFNC在成人低氧血癥患者中逐漸成為NIPPV之外的選擇[16-18]。由此可見，HFNC不僅能改善呼吸衰竭患者的氧合和通氣，對急性心功能不全的患者也具有一定的臨床療效。但本研究尚存在諸多局限性和不足。首先，本研究樣本數量較少，只有29例，對病死率、有效率等的統計分析等有一定影響;其次，對患者的病因及基礎疾病未進行分層分析比較;再者，本研究并未進行動態血流動力學和呼吸功能的監測，還需進一步的完善和改進。

綜上所述，HFNC能快速改善ACPE患者的臨床指標，緩解呼吸困難癥狀，故HFNC可能是治療ACPE的有效輔助手段。

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（收稿日期：2018-07-27） （本文編輯：董悅）