醋酸鈣和碳酸鑭單獨(dú)與聯(lián)合應(yīng)用治療尿毒癥血液透析高磷血癥的效果對(duì)比

徐金軍 譚紅金

【摘要】 目的：對(duì)比醋酸鈣和碳酸鑭單獨(dú)與聯(lián)合應(yīng)用治療尿毒癥血液透析高磷血癥的療效。方法：選取120例尿毒癥血液透析的高磷血癥患者，隨機(jī)分為醋酸鈣組（40例）、碳酸鑭組（40例）和聯(lián)合治療組（40例），療程均為6個(gè)月。觀察并比較各組的臨床療效、不良反應(yīng)和感染發(fā)生率。結(jié)果：治療后，三組患者血漿白蛋白、血紅蛋白水平與同組治療前相比顯著增加，鈣磷乘積、血磷（P）和甲狀旁腺激素（PTH）水平顯著減低（P<0.05）;醋酸鈣組和聯(lián)合應(yīng)用組血鈣（Ca）均升高，碳酸鑭組血Ca降低（P<0.05）;碳酸鑭組和聯(lián)合治療組血Ca、血P、鈣磷乘積和PTH含量與醋酸鈣組相比均顯著降低（P<0.05）;聯(lián)合治療組血P和PTH含量與碳酸鑭組相比均顯著降低、血Ca含量與碳酸鑭組相比顯著升高（P<0.05）;醋酸鈣組、碳酸鑭組和聯(lián)合應(yīng)用組的臨床有效率分別為72.50%、80.00%和95.00%（字2=7.273，P<0.05）;醋酸鈣組、碳酸鑭組和聯(lián)合應(yīng)用組不良反應(yīng)和感染發(fā)生率分別是30.00%、17.50%、10.00%（字2=5.271，P>0.05）。結(jié)論：醋酸鈣和碳酸鑭聯(lián)合應(yīng)用能夠更好地降低血P水平，提高臨床療效，相比單獨(dú)應(yīng)用能減少不良反應(yīng)和感染的發(fā)生率，安全性較好。

【關(guān)鍵詞】 醋酸鈣; 碳酸鑭; 尿毒癥; 高磷血癥

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2019.18.002 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 A 文章編號(hào) 1674-6805（2019）18-000-03

【Abstract】 Objective：To compare efficacy of Calcium Acetate and Lanthanum Carbonate alone or combination on hyperphosphatemia in patients with uremic hemodialysis.Method：120 patients were randomly classified into Calcium Acetate treatment group（40 cases），Lanthanum Carbonate treatment group（40 cases），and combination treatment group（40 cases）.After treatment for 6 months，the clinical efficacies were evaluated and the rate of adverse drug reaction and infections were compared.Result：After treatment，compared with before treatment，patients of each group had higher levels of plasma albumin and hemoglobin，lower levels of serum phosphorus，calcium phosphorus product and serum parathyroid hormone（PTH）（P<0.05）;the serum calcium were significantly increased in calcium acetate group and combination group，while it was decreased in Lanthanum Carbonate group（P<0.05）;compared with Calcium Acetate group，the levels of serum phosphorus，calcium，calcium phosphorus product and PTH of patients in Lanthanum Carbonate and combination group were significantly decreased（P<0.05）;the levels of serum phosphorus and PTH in combination group were significantly lower than those in Lanthanum Carbonate group，while the serum calcium were increased（P<0.05）.The clinical efficacies in Calcium Acetate，Lanthanum Carbonate and combination group were 72.50%，80.00% and 95.00%，respectively（字2=7.273，P<0.05）;the overall incidence of adverse drug reaction and infections in Calcium Acetate，Lanthanum Carbonate and combination group were 30.00%，17.50% and 10.00%，respectively（字2=5.271，P>0.05）.Conclusion：Calcium Acetate and Lanthanum Carbonate combination treatment can be more effective in reducing the levels of serum phosphorus and improving clinical efficacies，and would be safer for the lower rate of adverse drug reaction and infections than Calcium Acetate or Lanthanum Carbonate treatment.

【Key words】 Calcium Acetate; Lanthanum Carbonate; Uremic; Hyperphosphatemia

First-authors address：Xianning Central Hospital，Xianning 437100，China

尿毒癥是慢性腎功能衰竭的終末階段呈現(xiàn)一系列臨床表現(xiàn)所組成的綜合征，尿毒癥常出現(xiàn)高磷血癥，繼而引發(fā)鈣磷代謝紊亂，最終導(dǎo)致血管鈣化，出現(xiàn)心腦血管病變，甚至嚴(yán)重心腦血管事件的發(fā)生[1-2]，而我國(guó)慢性腎臟病患病率呈高發(fā)趨勢(shì)，尤其是終末期腎臟病更是成為嚴(yán)重威危我國(guó)居民健康的公共衛(wèi)生問(wèn)題[3-4]。目前臨床治療上常采用鈣磷結(jié)合劑，碳酸鑭作為一種新型的非含鈣磷結(jié)合劑是近年來(lái)研究的熱點(diǎn)[5-6]，而二者聯(lián)合應(yīng)用研究報(bào)道不多，現(xiàn)探討醋酸鈣和碳酸鑭單獨(dú)應(yīng)用與聯(lián)合應(yīng)用治療尿毒癥血液透析患者高磷血癥的臨床療效及安全性，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年1-12月120例在筆者所在醫(yī)院治療尿毒癥血液透析的高磷血癥患者，納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合尿毒癥診斷標(biāo)準(zhǔn);（2）持續(xù)透析時(shí)間1年及以上者;（3）符合高磷血癥診斷標(biāo)準(zhǔn)，即血磷≥1.78 mmol/L;（4）年齡35～70歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）嚴(yán)重的胃腸道、肺及肝功能疾病者;（2）依從性不好者;（3）嚴(yán)重的甲狀腺功能亢進(jìn)患者;（4）影響本研究的其他嚴(yán)重性疾病。120例患者隨機(jī)分為醋酸鈣組（40例）、碳酸鑭組（40例）和聯(lián)合治療組（40例）。醋酸鈣組40例，男20例，女20例，年齡35～68歲，平均（52.62±6.40）歲，透析時(shí)間1～4年，平均（2.11±1.05）年;碳酸鑭組40例，男18例，女22例，年齡37～69歲，平均（53.47±6.23）歲，透析時(shí)間1～5年，平均（2.15±1.19）年;聯(lián)合應(yīng)用組40例，男19例，女21例，年齡38～70歲，平均（54.79±8.60）歲，透析時(shí)間2～5年，平均（2.47±1.38）年。各組患者性別、年齡及透析時(shí)間比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

各組患者治療期間均使用森尤斯5008S血透機(jī)[費(fèi)森尤斯醫(yī)藥用品（上海）有限公司]進(jìn)行常規(guī)血液透析治療。醋酸鈣組患者口服醋酸鈣片（昆明邦宇制藥有限公司;H20103013;0.667 g/片），2片/次，3次/d;碳酸鑭組患者口服碳酸鑭咀嚼片（Hamol Limited，United Kingdom;H20120119，1 g/片），進(jìn)食或餐后嚼碎服用，1片/次，3次/d;聯(lián)合應(yīng)用組口服醋酸鈣片和碳酸鑭咀嚼片，本組各藥物來(lái)源、用法、用量同醋酸鈣組和碳酸鑭組。三組患者均連續(xù)治療6個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)與療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

（1）比較各組患者治療前后血漿白蛋白、血紅蛋白、鈣磷乘積指標(biāo)的水平。采用美國(guó)雅培CD-3700全自動(dòng)五分類(lèi)血細(xì)胞分析儀測(cè)定血紅蛋白，采用日本奧林巴斯AU-2700全自動(dòng)生化分析儀測(cè)定血漿白蛋白;鈣磷乘積（mg2/dl2）=血Ca（mg/dl）×血P（mg/dl），Ca：1 mmol/L=4 mg/dl，P：1 mmol/L=3.1 mg/dl。（2）比較各組患者治療前后血Ca、P和PTH水平。早晨空腹抽取靜脈血，采用日本奧林巴斯AU-2700全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)血Ca和P;采用美國(guó)雅培I-2000SR全自動(dòng)免疫化學(xué)發(fā)光分析儀檢測(cè)血PTH。（3）比較各組患者治療有效率。顯效：治療后患者血磷≤1.78 mmol/L;有效：治療后患者血磷>1.78 mmol/L，但一直保持下降狀態(tài);無(wú)效：治療后血磷水平無(wú)明顯下降，甚至有升高。患者總治療有效率=（顯效+有效）/總例數(shù)×100%。（4）比較各組患者不良反應(yīng)和感染情況發(fā)生率。總發(fā)生率=（不良反應(yīng)發(fā)生例數(shù)+感染例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 22.0進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，計(jì)量資料以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用字2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 各組患者治療前后血生化指標(biāo)對(duì)比

三組患者治療前血漿白蛋白、血紅蛋白、鈣磷乘積水平比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;治療后，三組患者血漿白蛋白、血紅蛋白水平與同組治療前相比顯著增加，鈣磷乘積水平顯著減低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;碳酸鑭組和聯(lián)合治療組血漿白蛋白、血紅蛋白水平與醋酸鈣組相比無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），碳酸鑭組和聯(lián)合治療組鈣磷乘積水平與醋酸鈣組相比顯著降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表1。

2.2 各組患者治療前后血P、Ca、和PTH水平對(duì)比

各組患者治療前血P、Ca、和PTH含量比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;治療后，各組患者血P和PTH均顯著降低，醋酸鈣組和聯(lián)合應(yīng)用組血Ca均升高，碳酸鑭組血Ca降低，與同組治療前相比差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。治療后，碳酸鑭組和聯(lián)合治療組血Ca、P和PTH含量與醋酸鈣組相比均顯著降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;聯(lián)合治療組血P和PTH含量與碳酸鑭組相比均顯著降低、血Ca含量與碳酸鑭組相比顯著升高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表2。

2.3 各組患者臨床療效對(duì)比

醋酸鈣組、碳酸鑭組和聯(lián)合應(yīng)用組的臨床有效率分別為72.50%、80.00%和95.00%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=7.273，P<0.05），見(jiàn)表3。

2.4 各組患者的藥物不良反應(yīng)和感染發(fā)生情況

醋酸鈣組、碳酸鑭組和聯(lián)合應(yīng)用組不良反應(yīng)和感染發(fā)生率分別是30.00%、17.50%、10.00%，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=5.271，P>0.05），見(jiàn)表4。

3 討論

尿毒癥是慢性腎病（CKD）的終末階段，高磷血癥是常見(jiàn)并發(fā)癥之一。通過(guò)減少飲食中攝入磷的含量、血液透析機(jī)透析及使用磷結(jié)合劑是治療高磷血癥的有效方法。作為磷結(jié)合劑的常用藥物醋酸鈣，由于價(jià)格實(shí)惠，能有效地減少腸道磷的吸收，但長(zhǎng)期使用會(huì)增加血鈣含量，引起鈣磷代謝紊亂，促進(jìn)血管鈣化[7]，而新型藥物碳酸鑭能夠降低血磷的含量，也不會(huì)引起血鈣的升高。有研究表明，碳酸鑭對(duì)血鈣的影響較小，對(duì)延緩冠狀動(dòng)脈鈣化進(jìn)展效果較明顯[8]。

通過(guò)對(duì)比醋酸鈣和碳酸鑭單獨(dú)應(yīng)用與聯(lián)合應(yīng)用治療尿毒癥血液透析高磷血癥的療效，本研究發(fā)現(xiàn)，三組患者治療后血漿白蛋白、血紅蛋白水平與治療前相比顯著增加，鈣磷乘積水平顯著減低，碳酸鑭組和聯(lián)合治療組鈣磷乘積水平與醋酸鈣組相比顯著降低。這與黃輝傳等[9]的研究結(jié)果相似，這表明三組治療方案均能改善患者營(yíng)養(yǎng)狀況及降低血磷水平，從而平衡體內(nèi)電解質(zhì)。原因可能是血透后，體內(nèi)大部分毒素通過(guò)濾過(guò)膜濾過(guò)，減少炎癥反應(yīng)，同時(shí)經(jīng)過(guò)藥物的作用，改善了內(nèi)環(huán)境，減少體內(nèi)蛋白質(zhì)的降解及紅細(xì)胞的破壞，三組均是磷結(jié)合劑，有效地降低了血磷水平。

從測(cè)定的血P、血Ca、和PTH特定指標(biāo)來(lái)看，治療后，各組患者血P和PTH均顯著降低，碳酸鑭組血Ca降低，而醋酸鈣組和聯(lián)合應(yīng)用組引起血Ca升高，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;碳酸鑭組和聯(lián)合治療組血Ca、P和PTH含量與醋酸鈣組相比均顯著降低，而聯(lián)合治療組血P和PTH含量與碳酸鑭組相比均顯著降低，臨床療效最佳（P<0.05），總有效率達(dá)95.00%。醋酸鈣降血磷效果明顯，但會(huì)增加血鈣水平，碳酸鑭降低患者血鈣水平優(yōu)勢(shì)明顯，能夠降低血管鈣化的發(fā)生率，這與邵寧俊等[10]的研究結(jié)果一致。醋酸鈣是一種含鈣磷結(jié)合劑，有很強(qiáng)的結(jié)合食物中磷酸鹽的能力，口服后在胃腸道與磷酸鹽形成不易吸收的復(fù)合物磷酸鈣，從而減少食物中磷的吸收[11]。同樣能夠減少因高血磷導(dǎo)致的PTH分泌過(guò)多，具有較好的降血P、PTH作用。而游離的鈣被人體吸收，提高了血Ca濃度，通過(guò)調(diào)節(jié)作用，降低PTH水平，促進(jìn)骨骼鈣磷沉積，減少磷離子進(jìn)入血液，有效減低血P水平。碳酸鑭具有高度的磷親和力，進(jìn)入消化道后與磷結(jié)合后形成吸收少、水溶性低的復(fù)合物磷酸鑭[11]，有效降低血P水平。與醋酸鈣相比，碳酸鑭明顯減少高鈣血癥，改善甲狀旁腺功能亢進(jìn)的同時(shí)無(wú)肝臟及中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷[12]。此外，經(jīng)藥物不良反應(yīng)和感染情況發(fā)生情況的對(duì)比，三組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），但聯(lián)合應(yīng)用組藥物不良反應(yīng)和感染總發(fā)生率明顯低于醋酸鈣組、碳酸鑭組，這表明，聯(lián)合應(yīng)用醋酸鈣和碳酸鑭更有助于降低尿毒癥血液透析高磷血癥的危險(xiǎn)性。主要原因可能是聯(lián)合應(yīng)用組能更有效地降低血P和PTH，對(duì)血Ca影響較小，穩(wěn)定鈣磷水平，降低了血管鈣化幾率，抑制了炎癥反應(yīng)，減少了感染風(fēng)險(xiǎn)，而體內(nèi)白蛋白的升高也有助于提高機(jī)體免疫力。

綜上所述，醋酸鈣和碳酸鑭均能改善患者營(yíng)養(yǎng)狀況及內(nèi)環(huán)境，能有效降低尿毒癥血液透析高磷血癥患者血P、PTH水平，但碳酸鑭能降低血Ca水平，對(duì)血管鈣化的影響較小;聯(lián)合應(yīng)用能夠更好地降低血P水平，提高臨床療效，相比單獨(dú)應(yīng)用能減少不良反應(yīng)和感染的發(fā)生率，安全性較好。

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（收稿日期：2019-02-13） （本文編輯：張亮亮）