硬膜外阻滯麻醉與全麻對老年患者術(shù)后血清S-100β蛋白水平及認知功能的影響比較

江躍東 胡漢宇

【摘要】 目的：比較硬膜外阻滯麻醉與全麻對老年患者術(shù)后血清S-100β蛋白水平及認知功能的影響。方法：90例擬行手術(shù)治療的老年患者根據(jù)數(shù)字表法隨機分為兩組，全麻組（n=45）采用全身麻醉，硬膜外阻滯麻醉組（n=45）采用硬膜外阻滯麻醉。檢測兩組患者在麻醉誘導前后簡易精神狀態(tài)檢查量表（mini-mental state examination，MMSE）評分及血清S-100β蛋白水平，比較兩組手術(shù)時間、麻醉時間、VAS評分、失血量、輸液量等指標及睜眼時間、拔管時間、應答時間等麻醉清醒指標，觀察兩組患者術(shù)后認知功能障礙（postoperative cognitive dysfunction，POCD）發(fā)生率。結(jié)果：兩組手術(shù)時間、麻醉時間、VAS評分、失血量、輸液量比較差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。兩組麻醉誘導前及麻醉后72 h的MMSE評分比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），而麻醉后6、12、24 h的MMSE評分明顯低于麻醉誘導前（P<0.05），且硬膜外阻滯麻醉組MMSE評分均高于全麻組（P<0.05）。兩組麻醉誘導前及麻醉后72 h的血清S-100β蛋白水平比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），而麻醉后6、12、24 h的血清S-100β蛋白水平明顯高于麻醉誘導前（P<0.05），且硬膜外阻滯麻醉組血清S-100β蛋白水平均低于全麻組（P<0.05）。兩組睜眼時間、拔管時間及應答時間等麻醉清醒指標及術(shù)后72 h的POCD發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），硬膜外阻滯麻醉組術(shù)后24 h的POCD發(fā)生率明顯低于全麻組（P<0.05）。結(jié)論：與全麻比較，硬膜外阻滯麻醉可明顯降低老年患者術(shù)后24 h的POCD發(fā)生率，可能與其減少血清S-100β蛋白等炎癥因子釋放有關(guān)。

【關(guān)鍵詞】 硬膜外阻滯麻醉; 全身麻醉; 術(shù)后認知功能障礙; S-100β蛋白

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2019.18.001 文獻標識碼 A 文章編號 1674-6805（2019）18-000-03

【Abstract】 Objective：To compare the effects of epidural anesthesia and general anesthesia on the postoperative serum S-100β protein level and cognitive function of elderly patients.Method：A total of 90 elderly patients who planned to receive surgical treatment were randomly divided into two groups according to the number table method，general anesthesia group（n=45） was given general anesthesia，and epidural anesthesia group（n=45） was given epidural anesthesia.The mini-mental state examination（MMSE） scores and serum S-100β protein levels of the two groups before and after anesthesia induction were measured.The operation time，anesthesia time，VAS scores，amount of blood loss，transfusion and anesthesia indicators such as open time，extubation time，response time of two groups were compared.The incidence of postoperative cognitive dysfunction（POCD） of two groups were compared.Result：There were no significant differences about operation time，anesthesia time，VAS score，blood loss and infusion volume between the two groups（P>0.05）.There were no significant differences about MMSE scores between the two groups before and at 72 h after anesthesia induction（P>0.05），while MMSE scores at 6 h，12 h and 24 h after anesthesia were significantly lower than those before anesthesia induction（P<0.05），and MMSE scores in the epidural anesthesia group were all higher than those in the general anesthesia group（P<0.05）.There were no significant differences about serum S-100β protein level between the two groups before anesthesia induction and at 72 h after anesthesia（P>0.05），while serum S-100β protein level at 6 h，12 h and 24 h after anesthesia were significantly higher than those of before anesthesia induction（P<0.05），and serum S-100β protein level of epidural anesthesia group were lower than those of general anesthesia group（P<0.05）.There was no significant difference about the incidence of POCD between the two groups at 72 h after surgery（P>0.05），and the incidence of POCD at 24 h after surgery in the epidural anesthesia group was significantly lower than that in the general anesthesia group（P<0.05）.Conclusion：Compared with general anesthesia，epidural anesthesia can significantly reduce the incidence of POCD in elderly patients at 24 h after surgery，which may be related to the reduction of the release of inflammatory factors such as S-100β protein.

【Key words】 Epidural anesthesia; General anesthesia; Postoperative cognitive dysfunction; S-100β protein

First-authors address：Reproductive Medicine Center of Tongji Medical University，Wuhan 430013，China

老年患者術(shù)后極易出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)方面的嚴重損害，主要臨床癥狀表現(xiàn)為記憶功能明顯減退，社交能力、日常行為及人格等出現(xiàn)顯著性改變，稱為術(shù)后認知功能障礙（postoperative cognitive dysfunction，POCD）[1]。相關(guān)研究認為，機體內(nèi)炎癥反應是POCD產(chǎn)生的一個重要因素，而硬膜外阻滯麻醉是較為成熟的麻醉方法，可有效阻斷各種刺激傷害傳至中樞神經(jīng)系統(tǒng)，從而明顯抑制炎癥介質(zhì)細胞因子的合成和釋放過程[2-3]。因此本研究以在筆者所在醫(yī)院行手術(shù)治療的老年患者為試驗研究對象，擬比較硬膜外阻滯麻醉與全麻對老年患者術(shù)后血清S-100β蛋白水平及認知功能的影響，現(xiàn)將具體研究結(jié)果進行如下報道。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取在筆者所在醫(yī)院2016年2月-2018年10月行手術(shù)治療的90例老年患者，納入標準：患者年齡均大于60歲;排除標準：（1）意識功能障礙或精神系統(tǒng)疾病的患者;（2）合并有嚴重心肝腎等重要臟器功能障礙及其他系統(tǒng)疾病的患者;（3）無法難受硬膜外阻滯麻醉與全麻手術(shù)治療的患者。根據(jù)數(shù)字表法隨機分為兩組，全麻組45例，男28例，女17例，平均年齡（70.2±8.4）歲;ASA分級：Ⅰ級25例，Ⅱ級20例;手術(shù)類型：腫瘤疾病16例、骨折10例、胃腸道疾病7例、心血管疾病5例、其他7例。硬膜外阻滯麻醉組45例，男27例，女18例;平均年齡（71.0±8.5）歲;ASA分級：Ⅰ級27例，Ⅱ級18例;手術(shù)類型：腫瘤疾病18例、骨折10例、胃腸道疾病8例、心血管疾病4例、其他5例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。所有患者均知曉本項研究并簽署知情同意書。本研究方案已通過院倫理委員會批準。

1.2 麻醉方法

所有患者麻醉前30 min均肌肉注射0.5 mg阿托品（上海禾豐制藥有限公司，國藥準字H31021172），進入手術(shù)室后需嚴密監(jiān)測生命體征等相關(guān)指標變化。全麻組：采用咪達唑侖（江蘇九旭藥業(yè)有限公司，國藥準字H20153019） 0.1 mg/kg、丙泊酚（廣東嘉博制藥有限公司，國藥準字H20051842） 2.0 mg/kg、芬太尼（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國藥準字H20113508）3～5 μg/kg、維庫溴銨（浙江永寧藥業(yè)股份有限公司，國藥準字H20083096） 0.1 mg/kg予以麻醉誘導處理。密切監(jiān)測生命體征3 min后實施呼吸氣管插管術(shù)，最后行機械通氣。手術(shù)期間靜脈輸注丙泊酚2～3 mg/（kg·h）予以麻醉維持，同時間斷靜注芬太尼（1 μg/kg）和維庫溴銨（0.04 mg/kg），并持續(xù)吸入異氟醚（美國雅培制藥有限公司，批號8670828） 1.5%～2.0%，手術(shù)期間根據(jù)患者生命體征變化對麻醉深度予以調(diào)整;硬膜外阻滯麻醉組：經(jīng)蛛網(wǎng)膜下腔途徑注入2 ml羅哌卡因（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國藥準字H20052621）重比重液（0.5%），然后維持給藥體位時間為15 min，同時麻醉處理平面調(diào)至T8以下。手術(shù)期間根據(jù)鎮(zhèn)痛需要可經(jīng)硬膜腔外注射3～5 ml羅哌卡因重比重液（0.5%）。手術(shù)期間需維持氧分壓大于95%，收縮壓變化值≤20%基礎值。

1.3 觀察指標及評價標準

檢測兩組患者在麻醉誘導前、麻醉后6、12、24、72 h時的簡易精神狀態(tài)檢查量表（mini-mental state examination，MMSE）評分及血清S-100β蛋白水平，MMSE評分≤22分為癡呆，≤15分為嚴重癡呆，比較兩組手術(shù)時間、麻醉時間、VAS評分（分數(shù)越高疼痛程度越強）、失血量、輸液量等手術(shù)指標及睜眼時間、拔管時間、應答時間等麻醉清醒指標，觀察兩組患者術(shù)后24、72 h時術(shù)后POCD發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計學處理

本研究數(shù)據(jù)采用SPSS 16.0統(tǒng)計學軟件進行分析和處理，計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料以率（%）表示，采用字2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組麻醉及手術(shù)指標比較

兩組手術(shù)時間、麻醉時間、VAS評分、失血量、輸液量比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），見表1。

2.2 兩組麻醉前后MMSE評分比較

兩組麻醉誘導前及麻醉后72 h的MMSE評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），而麻醉后6、12、24 h的MMSE評分明顯低于麻醉誘導前，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），且硬膜外阻滯麻醉組MMSE評分均高于全麻組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表2。

2.3 兩組麻醉前后血清S-100β蛋白水平比較

兩組麻醉誘導前及麻醉后72 h 血清S-100β蛋白水平比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），而麻醉后6、12、24 h的血清S-100β蛋白水平明顯高于麻醉誘導前，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），且硬膜外阻滯麻醉組血清S-100β蛋白水平均低于全麻組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表3。

2.4 兩組麻醉清醒指標及術(shù)后POCD發(fā)生率比較

兩組睜眼時間、拔管時間及應答時間等麻醉清醒指標及術(shù)后72 h的POCD發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），硬膜外阻滯麻醉組術(shù)后24 h的POCD發(fā)生率明顯低于全麻組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表4。

3 討論

POCD發(fā)病誘因主要包括如下幾個方面，（1）主動脈粥樣硬化和腦栓塞：已有研究證實主動脈粥樣硬化是誘導POCD產(chǎn)生的重要危險因素[4]。通過影像學診斷技術(shù)可發(fā)現(xiàn)超過45%的冠脈搭橋術(shù)和主動脈瓣術(shù)后患者可出現(xiàn)新發(fā)的腦栓塞病灶組織[5]。（2）低灌注：老年患者術(shù)后出現(xiàn)腦血栓或合并有頸動脈疾病均為POCD的誘發(fā)因素，而腦組織低灌注現(xiàn)象更是一種重要的危險因素[6]。（3）全身炎癥反應：已有研究證實手術(shù)期間出現(xiàn)的全身嚴重炎癥反應與POCD發(fā)生，炎癥介質(zhì)因子與認知功能障礙之間均存在密切的相關(guān)性[7]。（4）麻醉：有研究認為，非心臟手術(shù)術(shù)后認知功能減退的發(fā)生率起初低于心臟手術(shù)，但隨著患者逐漸老齡化發(fā)展，POCD發(fā)生率明顯升高。國內(nèi)研究發(fā)現(xiàn)，全麻藥物可導致淀粉大量沉淀或蛋白質(zhì)折疊出現(xiàn)顯著性差異，進而明顯改變患者認知功能[8-9]。本研究顯示，硬膜外阻滯麻醉組患者麻醉后6、12、24 h的MMSE評分均優(yōu)于全麻組，而硬膜外阻滯麻醉組術(shù)后24 h的POCD發(fā)生率明顯低于全麻組（P<0.05），提示硬膜外阻滯麻醉對患者認知功能的影響明顯小于全麻，還可降低老年患者POCD發(fā)生率，分析原因可能為全麻主要作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)，可對腦記憶蛋白的表達水平造成明顯影響，進而導致POCD的發(fā)生[10]。硬膜外阻滯麻醉則作用于脊髓，可明顯減少藥物對中樞神經(jīng)系統(tǒng)的影響，明顯降低POCD發(fā)生率[11]。

血清S-100β是一種酸性蛋白分子，可調(diào)節(jié)各種酶的生理學活性功能，此外對神經(jīng)細胞、炎性細胞及血管內(nèi)皮細胞的活性功能均具有一定的調(diào)節(jié)作用[12-13]。當顱腦遭到嚴重損傷而出現(xiàn)認知功能障礙時，血清S-100β表達水平可迅速升高，故其可作為判斷認知功能狀態(tài)的特異性實驗室指標。本研究結(jié)果顯示，兩組麻醉后6、12、24 h的血清S-100β蛋白水平明顯高于麻醉誘導前（P<0.05），且硬膜外阻滯麻醉組血清S-100β蛋白水平均低于全麻組（P<0.05），提示硬膜外阻滯麻醉可有效抑制炎癥介質(zhì)因子的釋放，進而明顯降低POCD發(fā)生率[14]。研究還發(fā)現(xiàn)兩組手術(shù)指標及麻醉清醒指標比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），提示兩種麻醉方式對患者血液循環(huán)及神經(jīng)系統(tǒng)的影響無顯著差異性。因此可知，全麻和硬膜外阻滯麻醉均可對老年患者術(shù)后認知功能造成影響，但后者影響較小，可明顯降低老年患者24 h POCD發(fā)生率，可能與其減少血清S-100β蛋白等炎癥因子釋放有關(guān)，值得臨床推廣應用。

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（收稿日期：2019-01-08） （本文編輯：郎序瑩）