妊娠期肝內膽汁淤積癥孕婦總膽汁酸水平與妊娠不良結局研究

李陽芳 程群仙 李航 徐靈

妊娠期肝內膽汁淤積癥(ICP)是女性妊娠期特有的一種并發癥，主要發生于妊娠晚期，以肝功能異常、黃疸及無皮損瘙癢為主要表現，能夠在產后6周內恢復正常[1-2]。ICP可導致嚴重的母嬰并發癥，由于常規監護方法在預測母嬰預后方面缺乏特異性，因此本研究嘗試研究ICP孕婦總膽汁酸(TBA)水平與妊娠結局的相關性，以期為改善母嬰預后提供依據。

資料與方法

一、資料來源

以2013年1月至2018年5月我院接受救治的ICP患者140例為研究組，年齡20～36歲，平均(25.33±4.06)歲，孕婦類型：初孕婦50例、經孕婦90例，產次1～3次，平均(1.21±0.44)次，孕周27～41周，平均(37.12±3.06)周。按照TBA檢查結果將140例孕婦分為輕度ICP組129例、重度ICP組11例。選取同期在我院分娩的健康孕婦140例作為對照組。孕婦年齡20～36歲，平均(25.41±4.11)歲，孕婦類型：初孕婦65例、經孕婦75例，產次1～3次，平均(1.20±0.42)次，孕周26～41周，平均(37.10±3.10)周。各組孕婦的年齡等資料具有可比性(P>0.05)。納入標準：妊娠前檢查無皮膚瘙癢，妊娠中期，晚期出現瘙癢，且瘙癢只與妊娠有關，所有癥狀均在產后6周內消失或恢復正常；依據指南對ICP進行的分度標準為：輕度ICP：(1)血清總膽汁酸10～40 μmol/L；(2)臨床癥狀：瘙癢為主，無明顯其他癥狀。重度ICP：(1)血清總膽汁酸≥40 μmol/L；(2)臨床癥狀：瘙癢嚴重；(3)伴有其他情況：多胎妊娠、妊娠期高血壓疾病、復發性ICP、曾因ICP致圍產兒死亡者[3]。排除標準：合并其他肝膽疾病者；有嚴重妊娠期合并癥或并發癥者；合并感染或皮膚病

二、方法

統計研究組與對照組，輕度ICP組與重度ICP組妊娠結局：剖宮產、胎兒宮內生長受限、胎兒宮內窘迫，羊水污染、產后出血，早產，胎膜早破，新生兒窒息等的發生率；分析輕、重度妊娠期ICP對母嬰結局的影響。

三、統計學處理

采用SPSS 19.0統計學軟件進行數據分析，統計方法使用fisher exactt檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

結 果

一、研究組與對照組母嬰妊娠結局的比較

研究組剖宮產、胎兒宮內生長受限、胎兒宮內窘迫，羊水污染、產后出血，早產，新生兒窒息等的發生率均明顯高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 研究組與對照組孕婦妊娠結局比較

注：研究組與對照組比較，P<0.05

二、輕、重度組母嬰妊娠結局的比較

重度組剖宮產，早產、胎兒宮內生長受限、胎兒窘迫、羊水糞染，新生兒窒息的發生率均明顯高于輕度組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 輕度ICP組與重度ICP組孕婦妊娠結局比較

注：輕度ICP組與重度ICP組比較，P<0.05

討 論

ICP對孕產婦的影響相對較小，主要是無皮損的皮膚瘙癢和產后出血[4]。瘙癢能夠在產后6周恢復正常，產后出血的原因可能是肝細胞損害、肝臟合成凝血因子減少，或由于ICP患者腸道中膽汁酸減少，脂肪吸收不良，導致維生素K吸收障礙，使某些凝血因子合成減少，導致凝血時間延長，出血量增多[5]。本研究中輕度與重度ICP患者產后出血比較未發現顯著差異，不排除樣本量偏低有關，這需要進一步增加樣本量進行深入研究。

研究顯示若母體血清內TBA表達過高，可經胎盤血管導致胎盤血流灌注不足，對胎盤絨毛血管進行刺激，進而出現痙攣，并經胎盤進入胎兒循環后，通過胎兒對氧的利用出現障礙，且經對血管內皮生長因子及T輔助淋巴細胞亞型等相關環節的影響，引起胎盤血管受損[6]。且高濃度膽汁酸在胎盤絨毛膜沉積將造成血管痙攣，對胎盤血流灌注造成影響，降低與中斷宮縮時絨毛間隙血流，從而降低ICP患者胎兒血氧分壓[7]，導致剖宮產、胎兒宮內生長受限、胎兒宮內窘迫，羊水污染、產后出血，早產，新生兒窒息等的發生率均明顯升高。

研究表明母體高TBA可經胎盤進入胎兒血液，影響胎兒胰腺分泌功能，導致升血糖素分泌水平增加；也會通過細胞毒作用影響細胞能量代謝，導致血流灌注不足和細胞凋亡壞死，造成胎兒宮內窘迫甚至死胎等不良情況[8]。高水平膽汁酸激活縮宮素受體途徑，使體內縮宮素表達增多，誘發早產，有關研究報道的早產率高達35%[9]，也可能與臨床醫師對ICP預后判斷不足，過早干預和剖宮產終止妊娠有關。而TBA變化為目前臨床醫學診斷ICP重要的實驗室指標之一。

本研究中輕度ICP與重度ICP組剖宮產，胎兒宮內生長受限、宮內窘迫、早產、產后出血，新生兒窒息發生率均有不同程度提高，提示血清TBA水平能夠對母嬰預后產生明顯影響。需在產前結合ICP產婦的TBA水平等相關指標，對羊水癥狀進行預測，正確選擇分娩方式，把握分娩時機，改善產婦及圍生兒結局[10]。