超聲引導與神經刺激器輔助定位鎖骨上臂叢神經阻滯在上肢手術患者中的應用

王德強

天津市濱海新區大港醫院 (天津 300270)

一般情況下，在上肢手術治療過程中需給予患者鎖骨上臂叢神經阻滯麻醉，可阻斷上肢運動、感覺及交感神經，促使血流動力學發生改變，利于上肢再植及上肢血管重建等手術的順利完成，但若在盲探下進行阻滯，難以獲得理想的阻滯效果[1]。現階段超聲引導及神經刺激器被逐漸用于術中神經阻滯中，但其阻滯效果存在一定差異[2]。本研究旨在探討超聲引導以及神經刺激器對上肢手術患者鎖骨上臂叢神經阻滯效果的影響及其安全性，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2017年2月至2018年10月在我院接受上肢手術治療的108例患者的臨床資料，所有患者均接受鎖骨上臂叢神經阻滯，依據入選患者神經定位方式的不同，分為試驗組(58例)和對照組(50例)。試驗組中男39例，女19例；年齡21～63歲，平均(42.38±3.27)歲；手術類型，掌骨內固定拆除術3例，掌骨切開復位內固定術9例，尺橈骨切開復位內固定術17例，尺橈骨內固定拆除術19例，肱骨下段切開復位內固定術10例。對照組中男33例，女17例；年齡22～63歲，平均(42.56±3.39)歲；手術類型，掌骨內固定拆除術3例，掌骨切開復位內固定術7例，尺橈骨切開復位內固定術17例，尺橈骨內固定拆除術15例，肱骨下段切開復位內固定術8例。兩組一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。納入標準：無麻醉藥物過敏史；臨床資料及影像學資料均完整；無阻滯麻醉禁忌證。排除標準：上肢感覺障礙；凝血功能障礙；合并心血管疾病；嚴重器官衰竭；合并神經系統疾病；合并嚴重感染性及免疫性疾病；表達障礙或精神疾病。

1.2 方法

兩組入室后，均需建立靜脈通道，給予心電圖監護；去枕平臥，雙臂自然放于體側，協助患者將頭部偏向其健側，對其鎖骨中點上1.5 cm進行標記。

試驗組通過西門子ACUSON SEQUOIA 512彩色超聲診斷儀掃描鎖骨上臂叢神經處，調整掃描頻率為10～14 MHz，掃描過程中可見5～6根神經束(黑色)，且呈現低回聲，在超聲引導下，采用“平面內技術”，進針到神經叢內注射局麻藥，即注入2%利多卡因(上海朝暉藥業有限公司，國藥準字H31021071)15 ml+0.75%羅哌卡因(廣東順峰藥業有限公司，國藥準字H20050325)15ml，以進行局部麻醉；此時，超聲圖像上可見注射藥液逐漸浸潤至患者神經束，若并未完全浸潤，則需改變針尖方向，于該神經束附近注藥，促使藥液浸潤全部神經束。

對照組經德國貝朗神經刺激儀對患者臂叢神經定位：調節初始電流為1 mA，進針，誘導目標神經對應肌肉出現收縮現象后，將電流調至0.3～0.5 mA；若存在肌肉顫動現象，提示定位準確，可將2%利多卡因15 ml+0.75%羅哌卡因15 ml混合液注入。

1.3 臨床評價

(1)患者神經阻滯起效、神經阻滯持續以及麻醉完成時間。(2)患者呼吸困難、穿刺部位血腫、局麻藥物誤入血管、中毒、氣腹及感覺異常情況。(3)患者阻滯完全情況，痛感消失即為阻滯完全。

1.4 統計學處理

2 結果

2.1 兩組臨床指標比較

試驗組神經阻滯起效及麻醉完成時間均短于對照組，神經阻滯持續時間長于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組臨床指標比較

2.2 兩組安全性比較

試驗組安全性高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組安全性比較[例(%)]

注：與對照組比較，χ2=6.216，aP<0.05

2.3 兩組阻滯完全率比較

試驗組阻滯完全率為98.3%(57/58)，對照組阻滯完全率為84.0%(42/50)，差異有統計學意義(χ2=5.417，P=0.007)。

3 討論

臂叢神經阻滯屬于傳統麻醉手段，多用于上肢手術患者中，準確解剖定位及局部麻醉藥物均勻擴散為其成功關鍵。既往在進行上肢手術時，多通過盲探法、易感法給予神經定位，其麻醉效果與患者配合度密切相關，配合不當易導致局部麻醉藥物誤入血管，甚至引起氣胸及神經損傷等并發癥，成功率較低[3]。因此，探求有效的輔助定位手段進行臂叢神經阻滯麻醉顯得尤為重要。

臨床醫師在使用神經刺激器時，當穿刺針抵達目標神經部位，患者神經可于微電流刺激下，出現肌肉收縮現象，故可在某種程度幫助醫師定位，但仍需盲探定位，具有一定失敗率[4]。此外，超聲引導技術同樣為現階段臨床研究的熱點，該技術不僅可有效引導臂叢神經阻滯，還可進一步改善神經阻滯效果。本研究結果顯示，試驗組神經阻滯起效以及麻醉完成時間均短于對照組，神經阻滯持續時間長于對照組，安全性高于對照組，且阻滯完全率高于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)。提示上肢手術患者采用經超聲引導下進行鎖骨上臂叢神經阻滯，可縮短麻醉完成及神經阻滯起效時間，提高阻滯完全率和安全性。究其原因為，超聲引導技術具有操作簡單、定位較為精準、無創性及可動態觀察等多重優勢，且可將患者臂叢神經結構于儀器屏幕上清晰顯示，利于醫師動態觀察穿刺過程，還可查看局部麻醉藥物具體擴展情況，故可確切且高效地進行臂叢神經阻滯麻醉[5-6]。

綜上所述，與神經刺激器比較，上肢手術患者經超聲引導進行鎖骨上臂叢神經阻滯，具有持續時間長、阻滯完全、起效快以及安全性高等優勢，利于患者接受。