經皮微創與切開復位鋼板內固定治療肱骨近端骨折患者的臨床效果

莫惠毅

天津市濱海新區大港醫院 (天津 300270)

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2016年1月至2018年1月在我院治療的68例肱骨近端骨折患者的臨床資料，依據手術方案的不同將其分為對照組與試驗組，每組34例。對照組男11例，女23例；年齡50～86歲，平均(68.43±3.15)歲；受傷至手術時間3～16 d，平均(9.93±1.62)d；致傷原因，意外摔傷5例，高空墜落傷3例，交通事故傷26例；骨折類型(按Neer分型)，二部分骨折18例，三部分骨折13例，四部分骨折3例。試驗組男13例，女21例；年齡51～86歲，平均(68.61±3.27)歲；受傷至手術時間3～15 d，平均(7.02±1.64)d；致傷原因，意外摔傷4例，高空墜落傷4例，交通事故傷26例；骨折類型(按Neer分型)，二部分骨折17例，三部分骨折14例，四部分骨折3例。兩組一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。納入標準：(1)無麻醉藥物過敏史；(2)臨床資料及影像學資料均完整；(3)存在壓痛、局部腫脹、骨擦感等臨床表現；(4)經X線片等檢查顯示為肱骨近端粉碎性骨折。排除標準：(1)病理性骨折患者；(2)凝血功能障礙患者；(3)開放性骨折患者；(4)嚴重器官衰竭患者；(5)合并肩關節脫位、血管神經損傷、類風濕性關節炎、骨關節炎等疾病患者；(6)表達障礙或精神疾病患者；(7)合并嚴重感染性疾病患者；(8)合并免疫系統性疾病患者。

1.2 方法

試驗組行經皮微創鋼板內固定治療：臂叢麻醉或者全身麻醉，患者取平臥位，協助其將頭部偏向左側，并將右肩部墊高，使用乙醇、碘酒等消毒術區皮膚，鋪無菌巾；于肩峰下兩橫指處做一長約3 cm的切口(橫弧形)，依次將皮膚、皮下組織及深筋膜切開；然后于三角肌前中1/3纖維交界處，劈開三角肌(沿纖維方向)，縫合肩袖基底部，依據患者實際情況，對其肱骨頭進行復位；當達到功能復位后，通過克氏針給予臨時固定；沿著骨膜外，通過手指或骨膜剝離子，隨大結節向下鈍性剝離一軟組織通道，將肱骨近端解剖型鎖定鋼板(4孔)置于患者結節間溝外側5～15 mm處，且需保證其近端位于患者大結節頂點下約5 mm處；然后在鋼板尾端做一長約2 cm的切口，暴露鋼板，并在其兩端采用細克氏針固定；于X線機透視下，確定骨折、鋼板位置是否理想，若位置良好，可經普通螺釘固定其遠端，并將鋼板靠近患者骨面，于其肱骨頭處鎖定鎖定釘5～7枚，于遠端固定鎖定釘2枚；經透視查看解剖復位情況，固定牢固后，0.9%氯化鈉注射液沖洗切口，縫合切口。

對照組行切開復位鋼板內固定治療：臂叢麻醉或者全身麻醉，患者取平臥位，頭部偏向左側，墊高右肩部，使用乙醇、碘酒等消毒術區皮膚，鋪巾；入路位置為患者胸大肌-三角肌間的間隙，牽引復位骨折端，通過克氏針給予臨時固定；待骨折復位良好后，放置肱骨近端解剖型鎖定鋼板于患者結節間溝外側2～4 mm處，且位于大結節下5～8 mm處，螺釘固定；其余步驟同試驗組。

1.3 臨床評價

(1)比較兩組術中出血量、切口長度、手術時間、骨折愈合時間及住院時間。(2)術前與術后12個月通過肩關節Neer評分量表[3]對兩組肩關節功能給予評估，包括疼痛、穩定性、功能、后伸、運動范圍、外旋、外展、內旋及解剖，總分0～100分。評估標準：優，≥90分；良，80～89分；中，71～79分；差，≤70分。優良率=(優例數+良例數)/總例數×100%。(3)隨訪12個月，比較兩組內固定失效、肱骨頭壞死、腋神經損傷、感染等并發癥發生率。

1.4 統計學處理

2 結果

2.1 兩組手術相關指標比較

兩組手術時間比較，差異無統計學意義(P>0.05)；試驗組術中出血量少于對照組，切口長度、骨折愈合時間以及住院時間均短于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組手術相關指標比較

2.2 兩組肩關節功能比較

兩組肩關節功能比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組肩關節功能比較

2.3 兩組并發癥發生率比較

兩組并發癥發生率比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 兩組并發癥發生率比較[例(%)]

3 討論

肱骨近端骨折為臨床較為常見的一種骨折類型，多發生于伴骨質疏松癥的老年群體中，且隨著人口老齡化趨勢的不斷加劇，肱骨近端骨折發病率逐年上升，對患者生命質量及肩關節功能產生嚴重影響[4]。目前，臨床治療該病患者的手術方式多為內固定治療，其中髓內釘、鋼板、克氏針固定等均為常見治療形式。

傳統內固定手術需對軟組織進行廣泛剝離，故對患者肩袖損傷較為嚴重，同時可引發肩峰撞擊癥等，進而對患者肩外展功能造成嚴重影響，而微創為現階段骨科手術的重要目標，即實現骨折生物學固定[5]。其中，經皮微創鋼板內固定治療是與生物學治療原則相符合的一種術式，不僅可減少對患者骨折端內環境的干擾，還可有效保護骨折端血運，促使骨折固定可靠等[6]。本研究結果顯示，兩組肩關節功能及術后并發癥發生率雖無明顯差異，但試驗組術中出血量少于對照組，切口長度、骨折愈合時間及住院時間均短于對照組，提示相較于切開復位鋼板內固定治療，肱骨近端骨折患者通過經皮微創鋼板內固定治療，具有減少術中出血量，縮減切口長度，加快骨折愈合速度，縮短住院時間的積極作用。避免直接暴露骨折端、盡可能保護患者骨折端與周圍組織血液循環等為經皮微創鋼板內固定治療的核心特點，該治療具有血供破壞小、軟組織損傷小、保留骨折愈合生物學環境及創傷小等優勢，可縮短骨折愈合時間，利于患者術后及早接受康復鍛煉[7]。該術式通過間接固位技術對患者骨折給予復位，術中僅需糾正旋轉畸形，恢復患肢肢體長度、患肢肢力線以起到功能復位的效果[8]。但值得注意的是，由于其采用小切口入路方式，故手術操作空間受到了一定限制，手術難度較大，間接延長了手術時間，但其并不強求解剖復位，故可在某種程度上縮短手術時間。因此，本研究中兩組在手術時間方面并無明顯差異。

綜上所述，肱骨近端骨折患者通過兩種術式治療均可改善肩關節功能，但經皮微創鋼板內固定治療可加快術后恢復速度，利于減少術中出血量，縮短切口長度，促使患者疾病轉歸。