腹腔鏡手術治療胃十二指腸穿孔患者的臨床療效

蔣漢卿

四川省樂山市市中區人民醫院普外科 (四川樂山 614000)

胃十二指腸穿孔是外科常見的急腹癥，多由胃、十二指腸潰瘍引起，隨著病情發展，逐漸向深部侵蝕，由黏膜至肌層，最終穿破漿膜而并發穿孔。該病是消化性潰瘍并發癥中最為嚴重的一種，具有發病急、變化快等特點，若不及時實施有效治療，將會危及患者生命安全[1-2]。開腹修補術是臨床治療胃十二指腸穿孔患者的傳統方法，具有較佳治療效果，但創傷較大，不利于患者術后機體功能恢復，且易增加并發癥風險，因此選取更加安全有效的手術方式治療尤為重要。隨著現代醫療技術不斷發展與進步，腹腔鏡微創手術不斷得到完善，腹腔鏡手術逐漸應用于胃十二指腸穿孔患者的治療中[3]。本研究旨在觀察腹腔鏡手術治療胃十二指腸穿孔患者的療效與并發癥情況，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析我院2016年3月至2018年9月收治的108例胃十二指腸穿孔患者臨床完整資料，其中傳統開腹手術54例(對照組)，腹腔鏡手術54例(試驗組)。對照組男48例，女6例；年齡15～78歲，平均(45.62±6.14)歲；十二指腸穿孔40例，胃穿孔14例。試驗組男50例，女4例；年齡15～79歲，平均(16.02±6.17)歲；十二指腸穿孔38例，胃穿孔16例。兩組一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。納入標準：經X線檢查確診為胃十二指腸穿孔；穿孔時間<48 h，且未出現合并性休克；術前機體情況較好，無嚴重心、肺功能障礙；手術耐受性好；無上腹部手術史。排除標準：嚴重臟器功能障礙，不可行插管全身麻醉者；合并其他腹腔鏡手術粘連者；胃及十二指腸后壁穿孔者；腹腔嚴重感染，病灶結構局部紊亂，出現水腫粘連者。

1.2 方法

兩組均實施全身麻醉。對照組行傳統開腹手術治療：患者取平臥位，氣管插管全身麻醉；于上腹中正位置做切口，沿十二指腸縱軸方向，于穿孔0.5 cm位置使用絲線進行全斷層縫合，并于穿孔周圍各縫1針，打結后使用周圍大網膜覆蓋于穿孔縫合位置，并取穿孔周圍組織進行病理檢查；待修補完成后，使用0.9%氯化鈉注射液沖洗腹腔；根據患者是否出現感染選擇是否放置引流管，固定導管，縫合腹部切口。

試驗組行腹腔鏡手術治療：患者取頭高腳低位，實施氣管插管全身麻醉；沿臍下切開約1 cm切口，將10 mm套管置入切口內作為入鏡孔，建立CO2氣腹，腹壓維持在10～12 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)；后將10 mm Trocar及腹腔鏡(北京優德銳斯科技有限公司，型號：601-010-39)鏡頭經套管置入腹部；于鎖骨中線與肋緣交點下3 cm處將10 mm套管置入作為手術主操作孔，于右腋前線與肋緣交點下3 cm處置入5 mm套管，術中各操作孔可根據穿孔位置不同進行適當調整；待將腹腔積液吸凈后，使用腹腔鏡探查腹腔內部找出穿孔部位，以確定穿孔部位為十二指腸球部前壁或胃前壁位置；胃穿孔則使用常規醫用剪刀將穿孔部位周圍組織剪取并進行組織檢查，以排除惡變；若為十二指腸穿孔則不需進行組織病理檢查；根據穿孔直徑大小，使用3-0微喬線沿胃十二指腸縱軸間斷實施全層縫合1～3針，打結后使用周圍大網膜將其覆蓋，采用6 000～10 000 ml 0.9%氯化鈉注射液沖洗腹、盆腔直至干凈為止；腹腔感染嚴重患者則放置盆腔引流管，手術完成后檢查腹腔內是否有異物殘留；確認完成后解除氣腹，移除穿刺套管，將引流管固定，縫合切口。

兩組手術完成后均進行抗感染、腸胃減壓、常規禁食等治療。

1.3 臨床評價

(1)記錄兩組術中出血量、手術時間。(2)術后功能恢復：記錄兩組術后首次下床時間、首次排氣時間及腸胃功能恢復時間。(3)并發癥：記錄兩組術后切口感染、腹腔囊腫及幽門梗阻等。

1.4 統計學處理

2 結果

2.1 兩組手術相關指標及住院時間比較

試驗組術中出血量及住院時間均優于對照組，手術時間長于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組手術相關指標及住院治療時間比較

2.2 兩組術后功能恢復比較

試驗組首次下床時間、首次排氣時間、腸胃功能恢復時間均短于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組術后功能恢復比較

2.3 兩組并發癥比較

試驗組并發癥發生率低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組術后并發癥發生率比較[例(%)]

注：與對照組比較，χ2=3.967，aP=0.046

3 討論

胃十二指腸穿孔是外科常見的急腹癥，約占消化道潰瘍的30%。為達到根治胃十二指腸穿孔的目的，臨床多實施胃大部分切除術治療。近年來，隨著藥物治療消化性潰瘍效果不斷提高，針對胃十二指腸穿孔主張手術修補后聯合藥物治療[4-5]。開腹手術是傳統的治療胃十二指腸穿孔方法，需在腹部作較大切口，對機體損傷較大，且術后并發癥較多，不利于患者術后機體功能恢復[6-7]。本研究結果顯示，試驗組術中出血量及住院時間均優于對照組，手術時間長于對照組(P<0.05)；試驗組首次下床時間、首次排氣時間、腸胃功能恢復時間均短于對照組(P<0.05)；試驗組并發癥發生率低于對照組(P<0.05)。表明腹腔鏡手術治療胃十二指腸穿孔患者術后并發癥發生率低，更有利于患者術后功能恢復。

腹腔鏡手術通過借助腹腔鏡可視可調的特點，具有更加清晰、廣闊的視野，有利于將腹腔內積液徹底清除，最大限度地將腹腔內感染病灶清除，有效降低術后腹腔內殘余膿腫及感染風險。腹腔鏡下進行可視化操作，不僅能夠降低術中對臟器不必要的損傷，且能夠避免術中手套直接接觸腹腔，減少對腸胃功能損傷，有利于術后腸胃功能的快速恢復，且能夠降低術后腸粘連及切口粘連風險。腹腔鏡手術創傷小，有利于促進快速下床活動，促進機體血液循環，改善機體功能，縮短住院時間。此外，腹腔鏡手術針對不典型癥狀者，在腹腔鏡檢查下可及時進行明確診斷，及時進行有效修補，避免盲目開腹，減少對患者損傷。

腹腔鏡手術治療也具有一定局限性，穿孔直徑>1.5 cm且腸壁水腫嚴重的消化道出血患者，應及時選擇開腹手術治療。臨床應嚴格遵循腹腔鏡手術治療相關適應證，此外腹腔鏡手術在建立氣腹過程中，因氣腹壓力大可能誘發異位感染及高碳酸血癥[8]。

綜上所述，腹腔鏡手術治療雖有一定局限性，但較開腹手術更有利于減少胃十二指腸穿孔患者術后出血量，減輕對機體損傷，降低術后并發癥發生率，促進術后機體功能恢復，縮短住院治療時間。