后外側入路空心螺釘與支撐鋼板固定治療后踝骨折患者的臨床效果比較

趙玉權

天津市濱海新區大港醫院 (天津 300270)

踝關節骨折是臨床常見的關節內骨折，其發生率占全身骨折的3.9%左右，多由間接暴力引起。踝關節是下肢最為重要的一種負重關節，其穩定性在下肢活動及負重中占據重要作用，骨折發生后若不接受規范治療，可導致創傷性踝關節炎，引起傷踝僵硬、疼痛、行走困難等癥狀，給患者日常生活帶來嚴重的影響[1]。在復雜踝關節骨折患者治療中，后踝骨折患者的治療相對困難，目前外科手術是治療后踝骨折患者的常用方式之一，其中支撐鋼板和空心螺釘固定是臨床常用兩種術式，均可復位骨折，但對選用何種術式治療效果更優尚存在一定爭議[2]。鑒于此，本研究比較后踝骨折患者采用后外側入路空心螺釘與支撐鋼板固定治療的效果，旨在為臨床治療提供經驗和依據。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2015年10月至2017年10月收治的后踝骨折患者66例，根據患者意愿分為試驗組和對照組，各33例。試驗組女10例，男23例；年齡23～71歲，平均(46.52±4.11)歲；Lguge-Hansen分型，旋前外旋型Ⅳ型7例，旋后外旋型Ⅳ型11例，旋后外旋型Ⅲ型15例；致傷原因，摔傷5例，墜落傷13例，交通事故傷15例；受傷至手術時間6～63 h，平均(30.26±4.58)h。對照組女12例，男21例；年齡23～73歲，平均(47.18±4.26)歲；Lguge-Hansen分型，旋前外旋型Ⅳ型6例，旋后外旋型Ⅳ型10例，旋后外旋型Ⅲ型17例；致傷原因，摔傷7例，墜落傷12例，交通事故傷14例；受傷至手術時間5～61 h，平均(29.14±3.58)h。兩組一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經過醫院醫學倫理委員會審核批準。納入標準：經CT、正側位X線檢查確診為后踝骨折，且Lguge-Hansen分型為Ⅲ～Ⅳ型；無凝血功能障礙；新鮮、閉合性骨折；知情研究內容，簽署知情同意書。排除標準：合并急性、慢性全身嚴重感染；合并嚴重內科疾病；伴有重要臟器功能障礙疾病；合并精神系統疾病、意識功能障礙。

1.2 方法

患者呈仰臥位，行硬膜外麻醉后，取踝關節后外側入路，于跟腱外緣與外踝后緣中間處做一縱向長約10 cm切口，切口遠端超出外踝尖，充分暴露外踝骨折，注意保護小隱靜脈及腓腸神經，外踝使用腓骨遠端解剖型接骨板進行固定，暴露下脛腓后韌帶及后踝骨折塊后，先對后踝骨折塊進行解剖復位，并用克氏針做臨時固定，C型臂X線機下確認骨折復位滿意后，對照組擰入1～2枚空心螺釘進行固定，試驗組置入塑形良好的支撐鋼板進行固定。若患者存在內踝骨折塊，則取弧形切口于內側踝部，暴露內踝骨折塊并復位，隨后用空心螺釘固定。手術完成后測試內固定穩定性良好，切口用0.9%氯化鈉注射液沖洗后，關閉切口。兩組術后24～48 h內予以抗生素，預防感染；術后24 h后指導患者行被動、主動性踝關節活動，術后4周后依據骨折愈合情況，指導患者下床行負重訓練，9周后行完全負重鍛煉。

1.3 臨床評價

(1)術后隨訪15個月，記錄兩組骨折愈合時間、手術時間、術后1年踝關節功能評分、完全負重時間，其中踝關節功能采用踝關節功能(Baird-Jackson)評分標準評估，滿分為100分，其中≥96分為優，90～95分為良，80～89分為中，<80分為差，總優良率=(優例數+良例數)/總例數×100%[3]。(2)記錄兩組術后后踝骨折向上移位、切口感染、疼痛等并發癥發生情況。

1.4 統計學處理

2 結果

2.1 圍手術期指標

兩組骨折愈合時間、完全負重時間比較，差異均無統計學意義(P>0.05)；相較于對照組，試驗組手術時間長，術后1年Baird-Jackson評分高，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組圍手術期指標比較

2.2 踝關節功能

兩組踝關節功能總優良率比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組踝關節功能比較

注：與對照組比較，χ2=0.142，aP<0.05

2.3 并發癥

對照組術后出現3例后踝骨折向上移位，3例切口感染，2例疼痛，并發癥發生率為24.2%；試驗組出現1例切口感染，并發癥發生率為3.0%；兩組并發癥發生率比較，差異有統計學意義(χ2=4.632，P=0.012)。

3 討論

踝關節骨折是臨床常見的骨折類型。近年來，隨著交通事業及建筑行業不斷的發展，踝關節骨折發生率日益增高，而后踝是身體重要的負重關節，臨床若處理不當，可引起踝關節功能障礙，影響患者的日常生活及活動[4]。后踝骨折塊多在脛骨下端后外側，多數骨折塊在下脛腓后韌帶的牽拉下得以復位，但存在部分無法自行復位，仍需接受手術治療。

目前，手術內固定材料種類較多，其中空心螺釘和支撐鋼板是常用的兩種內固定材料，既往臨床多采用前外側入路，雖具有一定的固定效果，但該術式無法暴露后踝骨折塊，不利于術中精準復位；且從前向后的內固定方式無法提供良好的穩定效果，術后易出現骨折塊移位，不利于踝關節功能恢復[5]。本研究手術采用后外側入路，不僅可使后踝骨折塊直接暴露于拇長屈肌與腓骨長短肌腱的間隙中，利于手術精準復位，還可通過向內側牽拉腓骨肌腱，從而充分暴露外踝骨折。通過置入支撐鋼板和空心螺釘，對后踝骨折塊起到直接固定作用，提升踝關節穩定性，利于促進患者早期康復訓練，加快踝關節功能恢復[6]。

本研究結果顯示，兩組骨折愈合時間、完全負重時間、踝關節功能總優良率比較，差異均無統計學意義(P>0.05)，提示后外側入路空心螺釘、支撐鋼板固定均可治療后踝骨折患者。有研究指出，后踝骨折患者采用空心螺釘內固定術治療較為困難，突出表現為粉碎性骨折，治療后螺釘松動發生率較高，且在置釘過程中易出現骨折塊碎裂，從而降低內固定效果；而支撐鋼板具有較大的接觸面積，可有效固定骨折塊[7]。本研究結果顯示，與對照組相比，試驗組術后1年Baird-Jackson評分高(P<0.05)，表明支撐鋼板固定治療后踝骨折患者更利于患者術后踝關節功能恢復。分析原因在于后踝骨折患者采用支撐鋼板固定后，可最大限度減少骨折塊垂直負荷，從而提升內固定的穩定性，利于患者術后早期行關節功能訓練，促使踝關節功能恢復[8]。

本研究結果顯示，空心螺釘內固定治療后出現3例后踝骨折向上移位，分析原因在于后踝骨折塊為下脛腓后韌帶附著點，且單枚空心螺釘無法有效控制骨折塊發生旋轉，在下脛腓后韌帶的牽拉下極易出現移位，故臨床固定后踝骨折塊應用2～3枚空心螺釘，但對于較小骨折塊操作較為困難，且固定后強度較弱，術后需用石膏或外支具輔助固定，可能不利于患者早期行關節功能訓練，影響踝關節功能恢復。本研究納入樣本量較少，研究結果存在一定局限性，臨床仍需大量研究進一步證實結果的真實性。

綜上所述，相較于后外側入路空心螺釘，后踝骨折患者采用支撐鋼板固定治療不僅可降低并發癥發生率，還可提升固定效果，利于早期踝關節功能恢復。