基于服務(wù)藍(lán)圖的理賠流程優(yōu)化研究

王雨時(shí) 蘇俊超 茅茂

【摘 要】“投保容易理賠難”，這在現(xiàn)實(shí)生活中并不是個例。而“理賠難”除了由于個人原因拒保，還包括理賠流程過于繁瑣。本研究將運(yùn)用服務(wù)藍(lán)圖，對保險(xiǎn)公司的理賠過程進(jìn)行研究。探索保險(xiǎn)公司、被保險(xiǎn)人、醫(yī)院等三方關(guān)系，并在理論上探究保險(xiǎn)公司與醫(yī)院合作的可行性。

【關(guān)鍵詞】服務(wù)藍(lán)圖；理賠流程；保險(xiǎn)公司與醫(yī)院合作

1.引言

近年來，隨著我國經(jīng)濟(jì)的不斷發(fā)展，人們的生活水平在不斷提高。同時(shí)，醫(yī)療水平的提高也使得人類平均壽命從1995-2000年的63.9歲增長至2010-2015年的68.1歲。雖然醫(yī)療水平的提高直接影響了人類壽命的長度，但隨之而來的還有高額的醫(yī)療費(fèi)用。因此，人們紛紛購買相關(guān)的保險(xiǎn)產(chǎn)品，以便于在發(fā)生意外后，通過相關(guān)流程，可在金錢上得到相關(guān)補(bǔ)償。本研究以服務(wù)藍(lán)圖為工具，針對小病醫(yī)療保險(xiǎn)的保險(xiǎn)理賠流程進(jìn)行分析與優(yōu)化。

2.現(xiàn)有理賠流程概況及分析

2.1現(xiàn)有理賠流程概況

（1）被保險(xiǎn)人出險(xiǎn)后，在住院期間向保險(xiǎn)公司進(jìn)行報(bào)案；保險(xiǎn)公司相關(guān)人員根據(jù)報(bào)案人提供的信息，如發(fā)病時(shí)間、發(fā)病地點(diǎn)等，錄入保險(xiǎn)公司信息系統(tǒng)，并告知被保險(xiǎn)人理賠所需要的相關(guān)文件（醫(yī)生的診斷書、病歷、發(fā)票收據(jù)、費(fèi)用明細(xì)、出院證明、出現(xiàn)人的身份證與銀行卡。若是因?yàn)橐馔猱a(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用，需要開具意外證明）。（2）出院后，被保險(xiǎn)人需要對理賠所需的相關(guān)文件進(jìn)行收集。其中醫(yī)生的診斷書、發(fā)票收據(jù)、費(fèi)用明細(xì)、出院證明，均可在出院當(dāng)天辦理。而病歷需要在出院后7天到30天，被保險(xiǎn)人才可以在醫(yī)院的病案科復(fù)印。（3）被保險(xiǎn)人集齊所有相關(guān)文件后，需攜帶被保險(xiǎn)人身份證、銀行卡，到投保公司柜辦理理賠收據(jù)；此時(shí)保險(xiǎn)公司柜臺工作人員對被保險(xiǎn)人的理賠進(jìn)行受理。（4）保險(xiǎn)公司員工對被保險(xiǎn)人提供的文件信息進(jìn)行人工審件，同時(shí)錄入到理賠記錄系統(tǒng)中。（5）審核通過后，保險(xiǎn)公司將理賠款打入被保險(xiǎn)人提供的銀行卡中。

根據(jù)上述現(xiàn)有理賠流程，繪制如下服務(wù)藍(lán)圖

圖1 優(yōu)化前服務(wù)藍(lán)圖

2.2現(xiàn)有理賠流程分析

在現(xiàn)有理賠流程中，由于需要的相關(guān)文件與手續(xù)繁多，被保險(xiǎn)人需要在醫(yī)院各個科室辦理手續(xù)。尤其是病歷的復(fù)印，最快7天才可以復(fù)印，而大城市往往需要30天以上，這延長了理賠時(shí)間，給被保險(xiǎn)人帶來不夠良好的用戶體驗(yàn)。

而現(xiàn)代醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)中，病人的所有信息，包括用藥情況、藥品費(fèi)用、病歷等，都存在與其中。簡而言之，無論病人去哪一家醫(yī)院，都可以在醫(yī)院的網(wǎng)絡(luò)中查詢到所有已上傳的病歷。試想，若讓保險(xiǎn)公司與醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)建立聯(lián)系，使理賠審件的過程，根據(jù)醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)中的信息直接在網(wǎng)上進(jìn)行，便可省略掉被保險(xiǎn)人收集各個文件并去往柜臺的規(guī)程。

3.理賠過程優(yōu)化與可行性分析

3.1理賠過程優(yōu)化

（1）建立保險(xiǎn)公司與醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)的聯(lián)系，讓保險(xiǎn)公司與醫(yī)院直接對接。（2）在保險(xiǎn)公司的APP中，加入相關(guān)理賠功能。

即優(yōu)化后的操作流程為：

1.被保險(xiǎn)人出險(xiǎn)后，向所投保保險(xiǎn)公司進(jìn)行報(bào)案。2.保險(xiǎn)公司接到報(bào)案后，將被保險(xiǎn)人信息，包括何時(shí)出險(xiǎn)、所住醫(yī)院等信息，錄入到信息系統(tǒng)中，并核對被保險(xiǎn)人身份。3.被保險(xiǎn)人在住院結(jié)束后，通過手機(jī)APP上的功能申請理賠。4.保險(xiǎn)公司接收到理賠申請后，通過與醫(yī)院的網(wǎng)絡(luò)聯(lián)系，直接對被保險(xiǎn)人住院信息進(jìn)行查對。5.查對完成無誤后，將賠款打入被保險(xiǎn)人提供的銀行卡中，并記錄在理賠系統(tǒng)中。

根據(jù)優(yōu)化方案，繪制優(yōu)化后服務(wù)藍(lán)圖。

圖2 優(yōu)化后服務(wù)藍(lán)圖

3.2可行性分析

（1）技術(shù)方面：在優(yōu)化過程中，最重要的部分是保險(xiǎn)公司與醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)建立聯(lián)系。若建立該聯(lián)系，其信息安全是一個至關(guān)重要的問題。醫(yī)院和保險(xiǎn)公司都需要保證客戶信息的絕對安全，而使用SQL數(shù)據(jù)庫便可建立一個安全的聯(lián)系。目前，SQL是一款已經(jīng)非常成熟的數(shù)據(jù)庫工具。由于它可靠的實(shí)用性和安全性，廣泛應(yīng)用于企業(yè)，學(xué)校，政府機(jī)構(gòu)等各個領(lǐng)域，完全可以滿足此項(xiàng)需求。

（2）成本方面：新系統(tǒng)的產(chǎn)生伴隨著成本的產(chǎn)生，由于最后的產(chǎn)品由顧客購買，因此將相關(guān)成本計(jì)入到新產(chǎn)品當(dāng)中，讓有意向的顧客進(jìn)行購買。并且在系統(tǒng)產(chǎn)生后，人工成本也在降低。

（3）合作方面：對于保險(xiǎn)公司而言，該系統(tǒng)的建立可以讓顧客體驗(yàn)感更好，從而是保險(xiǎn)公司的產(chǎn)品銷量更好。而對于醫(yī)院而言，被保險(xiǎn)人出險(xiǎn)后會衡量日后理賠流程的難易程度，因此對于與保險(xiǎn)公司簽約的醫(yī)院，被保險(xiǎn)人將有更大概率選擇去往該醫(yī)院就醫(yī)，從而帶動醫(yī)院的營業(yè)額。

（4）現(xiàn)實(shí)案例：泰康保險(xiǎn)公司，在個別醫(yī)院已經(jīng)開啟這種合作模式。被保險(xiǎn)人在購買相關(guān)保險(xiǎn)后，若出險(xiǎn)，只需要在手機(jī)上操作，便可等待保險(xiǎn)公司審核與理賠。將原有的被保險(xiǎn)人與醫(yī)院溝通轉(zhuǎn)變?yōu)楸ｋU(xiǎn)公司與醫(yī)院溝通。雖然盡在全國個別醫(yī)院存在這樣的合作，但在網(wǎng)絡(luò)技術(shù)飛速發(fā)展的時(shí)代，這也許會成為一種趨勢。

綜上所述，該優(yōu)化方案可行。

4.優(yōu)化前后對比分析

在服務(wù)過程中，可對服務(wù)質(zhì)量與服務(wù)效率進(jìn)行評比。但本研究對服務(wù)質(zhì)量的績效難以衡量，所以下面，本研究針對優(yōu)化前后服務(wù)效率進(jìn)行對比。

在全部理賠過程中，真正開啟理賠流程的步驟是被保險(xiǎn)人出院后收集相關(guān)手續(xù)，所以在對比服務(wù)效率時(shí)，統(tǒng)一選取被保險(xiǎn)人出院這一時(shí)間節(jié)點(diǎn)。忽略被保險(xiǎn)人到保險(xiǎn)公司柜臺與審件完成后將賠付款打入銀行卡的時(shí)間。

優(yōu)化前：收集各個相關(guān)文件需1天，等待病歷需至少7天，等待保險(xiǎn)公司人員審核需至少3天（人工審件的時(shí)間需要工作日的3日至7日）。即，優(yōu)化前共需至少11天。

優(yōu)化后：等待保險(xiǎn)公司審核最多7天。即，優(yōu)化后共需最多7天

前后對比：優(yōu)化后，理賠時(shí)間至少縮短：

5.總結(jié)

當(dāng)代網(wǎng)絡(luò)技術(shù)發(fā)展迅速，我們的生活已經(jīng)逐漸的離不開網(wǎng)絡(luò)。而當(dāng)相關(guān)操作遷移到網(wǎng)絡(luò)過后，所有的操作者只需要面對相同的操作流程即可，降低服務(wù)的柔性的同時(shí)，使顧客的感受趨于一致。

在即將到來的5G時(shí)代，企業(yè)與企業(yè)、企業(yè)與客戶通過互聯(lián)網(wǎng)進(jìn)行關(guān)聯(lián)已經(jīng)不在困難，因此在各行各業(yè)都可以探究其可行性。